Avsluta behandlingen vid MS


Kan man sätta ut terapi hos MS-patienter och om man kan det, när ska man i så fall göra det? Under MS-eftermiddagen på Neurologiveckan i maj, tog professor Jan Lycke sig an den svåra frågan.

Professor Jan Lycke påpekade att det finns väldigt få studier att luta sig mot när det gäller att sätta ut behandling vid MS, men gick igenom de som finns samt erfarenheter från att avbryta behandling på grund av behandlingssvikt. Föreläsningen mynnade ut i ett antal förslag till i vilka sammanhang man kan sätta ut behandling. I vissa fall kan man trots allt göra mer nytta för patienten genom att sätta ut terapin, menade Lycke.

Flera olika studier visar att sjukdomsaktiviteten kommer tillbaka när terapi sätts ut. Störst risk för att återfå tidigare sjukdomsaktivitet löper patienter med tidigare hög sjukdomsaktivitet, de som uppvisat sjukdomsaktivitet under behandling samt unga inflammatoriskt aktiva patienter. Vid långa washout-perioder efter avslutad behandling har man högre risk för återkomst av sjukdomsaktivitet, det är därför viktigt att vid byte av terapi eftersträva korta washout-perioder”.

Vem har egentligen nytta av terapin?

För en del patienter som stått väldigt länge på behandling kan man fråga sig om det inte är dags att avsluta terapin. Men när ska man i så fall göra det?

Ska man göra det när det är stabilt eller ska man göra det när patienten blir äldre och när sjukdomen går över i sekundärprogressiv MS, frågar sig Jan Lycke. Är det så att man egentligen inte har så mycket nytta av terapi när patienten går över i progression eller blir äldre? Och hur vet man vilka patienter som drar nytta av behandlingen och vilka patienter som inte gör det?

- Det är frågor som vi inte kan besvara egentligen men anledningen till att vi har en god effekt i den skovvisa fasen är att vi har en hög inflammatorisk aktivitet och vi tror att under den progressiva fasen så har patienten andra sjukdomsmekanismer som driver degenerationen än inflammation. Och det kan vara orsaken till att vi har sämre effekt hos äldre och patienter med progressiv MS.

Lycke påpekar att inflammatorisk aktivitet verkar vara det som driver sjukdomsutvecklingen och är huvudorsaken till utveckling av funktionsnedsättning, åtminstone under den skovvisa fasen av sjukdomen. Han tillägger att man under senare år konstaterat att det även bland de progressiva patienterna finns inflammatoriskt aktiva patienter vilket gör det hela mer komplext än vad man tidigare anat.

- Och det gör att vi kanske inte bara ska titta på att indikationen för ett läkemedel är skovvist förlöpande MS, utan vi ska kanske väga in det här med inflammatorisk aktivitet under hela sjukdomsprocessen, även under den progressiva fasen.
 

Lägre inflammatorisk aktivitet hos äldre

I en retrospektiv studie som presenterats i Multiple Sclerosis Journal hade man följt 221 patienter med skovvist förlöpande MS som hade behandlats i minst 12 månader och som följts upp minst 2 år efter avslutad behandling. Det visade sig föreligga lägre risk för skov efter avslutad behandling om patienterna var äldre (>45 år) och om de inte haft några skov eller kontrastladdande lesioner under de senaste 4 årens behandling. I en annan patientgrupp med samma åldersfördelning men med högre EDSS (funktionsnedsättning) och längre sjukdomsduration fanns en högre risk för progression. Jan Lycke menade att studien stödjer uppfattningen att äldre patienter har lägre inflammatorisk sjukdomsaktivitet.

Mult Scler. 2017 Aug;23(9):1241-1248


Behandla eller inte behandla äldre?

Ytterligare en svår fråga som Jan Lycke tar upp under sin föreläsning – vad talar för att inte behandla äldre?

Faktorer att väga in är att immunsystemet åldras. Det inata immunsystemet är intakt men det adaptiva immunsystemet, som är mer aktivt vid autoimmuna sjukdomar, åldras kontinuerligt. Inflammationsaktiviteten avtar med åren, man får färre skov och färre nya lesioner. Ytterligare faktorer att väga in är komorbiditet, exempelvis hjärtkärlsjukdom och diabetes. Preparaten som används vid MS är dessutom utprovade på yngre individer (sällan har individer över 55/60 år inkluderats i studier) och med åren blir man dessutom mer biverkningskänslig, påpekade Lycke.

- Vi måste göra en risk/nyttavärdering för att vara säkra på att vi verkligen gör rätt när vi sätter in behandlingar eller har kvarvarande behandlingar hos äldre patienter.
 

Förslag från Jan Lycke när man kan överväga att inte påbörja eller avsluta behandling

  • Hos en patient som inte blivit insatt på någon terapi och som under flera års tid inte haft skov eller försämring och där man inte ser någon aktivitet på magnetkameran, ska man förstås inte inleda terapi, menar Jan Lycke. Det är först om patienten uppvisar inflammatorisk aktivitet som man ska påbörja behandling.
  • Inte heller hos en patient med sekundär- eller primärprogressiv MS med avsaknad av inflammatorisk aktivitet ska terapi påbörjas.
  • Patienter som haft skovvist förlöpande MS och stått på behandling men som övergått till sekundärprogressiv MS, är ett känsligt läge, menar Lycke. Han anser att hos äldre patienter kan man överväga att avsluta behandling och framför allt om de inte uppvisar inflammatorisk aktivitet. Detsamma gäller för patienter med långsam progression utan inflammatorisk aktivitet, men då ska man helst ha flera års uppföljning och ha sett att det inte finns någon inflammatorisk aktivitet. Till det skall givetvis risk-nyttavärdering göras.
  • Hos äldre patienter (> 55–60 år) med skovvist förlöpande MS som står på ”första linjens terapi” och med flera års NEDA (No Evidence of Disease Activity), kan man tänka sig att sätta ut terapin, menar Lycke. De ska följas med tätare uppföljning, med MR var 6:e månad under de första två åren.
  • Hos äldre patienter (> 55–60 år) med skovvist förlöpande MS som står på ”andra linjens terapi” som tidigare haft hög sjukdomsaktivitet (innan påbörjad andra linjens behandling) och även med flera års NEDA, är Lycke däremot mer kritisk till att sätta ut terapi.
  • Hos yngre patienter (< 55–60 år) med sekundär/primärprogressiv MS och fortsatt progression under behandling men som inte har inflammatorisk aktivitet, kan man testa och se om de kan vara utan behandling. Uppföljning ska göras med 6 månaders intervall de första 2 åren.
  • Hos äldre patienter (> 55–60 år) med sekundär/primärprogressiv MS utan inflammatorisk sjukdomsaktivitet menar Jan Lycke att det nog är bättre att sätta ut behandling då riskerna ofta överväger nyttan med fortsatt terapi för de här patienterna. Detta gäller framförallt patienter med manifest svårare funktionsförlust (EDSS >7,0–8,0) och som har ett långsamt progressivt förlopp utan inflammatorisk aktivitet 

     - I de här fallen tror jag man gör mer nytta genom att sätta ut behandlingen.
 

Lycke sammanfattar

Sammanfattningsvis menar Jan Lycke att det är många faktorer att väga samman när man ska sätta ut behandling. De kanske viktigaste faktorerna är dock patientens ålder, vilket förlopp patienten är i och vilken behandling patienten står på. Till det behöver man ha lite kunskap om patientens historik: Har patienten haft en hög sjukdomsaktivitet innan man påbörjade första behandlingen? Har patienten svarat på behandlingen som sattes in då eller inte? Om patienten haft en behandling men bytt till en effektivare behandling kan man nästan förutse att patienten kan få tillbaka sjukdomsaktiviteten om man sätter ut behandlingen, menar Lycke. I de fall då man då man har lite äldre patienter som varit stabila, utan några skov och utan nya lesioner på MR, kan man däremot överväga att sätta ut behandlingen, anser han vidare och framförallt om patienten hela tiden stått på en moderat effektiv behandling, det vill säga första linjens behandling. Har patienten däremot stått på en mer effektiv behandling krävs noggrannare utvärdering om utsättningsförsök görs.

- Men det absolut viktigaste i situationen är att patienten är väl insatt i varför ett utsättningsförsök görs och vad riskerna respektive fördelarna är med att avsluta behandlingen, säger Jan Lycke.

 

 

 

Text: Louise Candert
Foto: Henrik Rådmark
Biogen-22018

 

Läs mer

Biogen-22018
Senast uppdaterad: 2020-09-07