Hur hanterar vi kognition vid MS och hur blir det i framtiden?


Vid MS är kognitiv dysfunktion en vanligt förekommande komplicerande faktor som bidrar till patienternas funktionsnedsättning och försämrade livskvalitet. Den kognitiva nedsättningen visar sig ofta som försämring i episodiskt minne och lägre bearbetningshastighet, men även det exekutiva systemet och rent verbala funktioner kan vara nedsatta. Inte sällan rapporterar MS-patienter att de har svårt att hitta rätt ord och att förmågan till multi-tasking är försämrad.

I artikeln Cognition in multiple sclerosis: State of the field and priorities for the future av Sumowski et al. försöker en grupp MS-forskare och kliniker med varierad expertis ta tempen på hur det egentligen står till med kunskapen kring den kognitiva funktionen inom MS-vården. Utifrån sina slutsatser försöker författarna sedan formulera prioriteringar och riktlinjer för framtida forsknings- och behandlingsstrategier som kan leda till ett bättre bevarande av den kognitiva funktionen vid MS. 
 

science on chalkboard


Författarna identifierar flera viktiga praktiska och teoretiska utmaningar, inklusive viktiga kunskapsbrister och metodologiska begränsningar som kan relateras till; (1) förståelsen för och mätning av kognitiva deficit, (2) korrelation mellan MRI av hjärnan och specifik dysfunktion (dvs vilka områden av hjärnan är påverkade vid olika typer av kognitiv nedsättning) och (3) utveckling av effektiva behandlingsmetoder. Författarna betonar att artikeln inte har ambitionen att vara en komplett litteraturgenomgång av området utan istället ses som ett försök att peka ut en riktning inför framtiden.

Kognitiv dysfunktion utvecklas ofta ganska tidigt hos patienter med MS. De som har progressiv MS uppvisar vanligtvis större försämring än de med recidiverande sjukdom. En stor genom gång av litteraturen visade att omkring 28­­–52% av alla MS-patienter har försämrad bearbetningshastighet och att 30–55% uppvisar försämrad minnesfunktion.

Även om kunskapen kring kognition och MS ökat de senaste 25 åren anser författarna att kunskapsbristerna inom området fortfarande är stora. Vi vet t ex inte om nedsättning i en kognitiv domän påverkar försämringen i en annan, dvs om t ex försämring i bearbetningshastighet korrelerar till sämre minnesförmåga. Vi vet inte heller om prevalensen för kognitiv dysfunktion påverkas av att man numera kan behandla MS med sjukdomsmodifierande behandling (DMT).

Ett skäl till den bristande kunskapen är avsaknaden av tillräckligt känsliga test som motsvarar den verklighet som patienterna lever i. Kognition bedöms ofta genom att patienten får fokusera på en typ av uppgift åt gången i en miljö där man minimerat alla distraktioner. Detta återspeglar, enligt författarna, på intet sätt den miljö i vilken patienten normalt lever sitt liv och det är därför svårt att korrekt bedöma förmågan till multitasking med denna metodik. Artikeln understryker detta faktum genom att beskriva att det finns vetenskapliga studier som visar att MS-patienter i högre grad än friska uppvisar sämre kognitiv förmåga om de t ex ombes lösa test-uppgifter medan de går eller under påverkan av bakgrundsljud. Med detta sagt framhåller författarna Symbol Digit Modalities Test–II (SDMT) som det mest känsliga testet av kognitiv förmåga, men man efterlyser nya och förbättrade metoder och tekniker. Ett exempel på detta kunde vara införandet av elektroniska test på läsplatta vilka kan kopplas till digitala register. Detta skulle kunna erbjuda ett känsligare test samtidigt som mer kunskap på sikt skulle kunna utvinnas ur registren. Detta skulle även kunna göra det lättare att vetenskapligt studera effekterna av DMT på den kognitiva funktionen över tid.

I studier karakteriseras ofta patienternas kognitiva funktion baserat på övergripande testresultat. Men övergripande test skiljer inte på de olika kognitiva funktionerna och bilden kan därför ibland bli missvisande. Man kan t ex bedömas som kognitivt intakt genom att man klarar vissa delar av ett test väldigt bra, vilket kompenserar för de områden där man presterat sämre.

Kognitionen bedöms ofta som en förändring över tid. Men man tar sällan hänsyn till från vilken kognitiv nivå som patienten utgår. Därför kan en patient med hög kognitiv grundfunktion förlora mycket mer av sin funktion innan patienten når tröskelvärdet (vanligtvis 1,5 SD under normal nivå) för vad man definierar som kognitiv dysfunktion, jämfört med en patient som utgår från lägre nivå. Med andra ord kan en patient som från början haft en hög kognitiv funktion få beskedet att den kognitiva förmågan är normal, även om patienten förlorat ganska mycket av sin basala funktion.

MRT har en särskild roll inom MS-området eftersom det är ett så viktigt instrument för både diagnostisering och uppföljning av MS-patienter. Försämrad kognitiv förmåga är också kopplat till flera kända MRT-markörer och kan ibland förekomma innan de första tecknen på fysiskt handikapp. Aktuell forskning stöder också uppfattningen att patienter kan drabbas av "kognitiva skov" där den kognitiva försämringen är den enda indikationen på sjukdomsaktivitet (dvs utan sensomotoriska symptom).

Men MRT erbjuder också nya möjligheter att skapa bättre förståelse för samband mellan kognitiv försämring och lesionernas laddningsgrad och lokalisering. Men behovet av stora prospektiva och longitudinella studier med multimodal MRT är stort för att vi i framtiden bättre ska kunna förstå vilka områden i hjärnan som är kopplade till kognitiv försämring. Författarna diskuterar att funktionell MRT i framtiden kan komma att få stor betydelse för vår förståelse av både kognitiv utveckling och dysfunktion vid MS.

När det gäller behandling och rehabilitering av MS-patienternas kognitiva dysfunktion ser författarna stora brister i dagens vård. Det behövs större insatser för att öka patienternas förståelse och vården måste bli bättre på att lära ut kompensationsstrategier för att hjälpa patienterna att bevara sin kognitiva förmåga.

Författarna efterlyser en mer aktiv och systematiserad primärprevention av kognitiv dysfunktion. Man listar ett antal livsstilsfaktorer som kan påverka hjärnan positivt: fysisk träning, en mentalt aktiv livsstil, kontroll av kardiovaskulära riskfaktorer och co-morbiditeter, rökavslut och stresshantering.

En förbättrad framtida kognitiv rehabilitering kommer att kräva mer effektiv intervenering, samtidigt som patienternas förståelse, motivation och följsamhet till behandlingen bör förbättras. Behandlingen måste individualiseras och skräddarsys för den enskilda patienten. Det finns ett fåtal dokumenterade, men ännu preliminära försök att systematisera den kognitiva rehabiliteringen med stöd till patienterna och dessa har hittills visat mycket lovande resultat.
 

REFERENSER:

Cognition in multiple sclerosis: State of the field and priorities for the future

Sumowski JF, Benedict R, Enzinger C et al. Neurology 2018;90:1-11

doi:10.1212/WNL.0000000000004977

ATTENTION

An error occurred while rendering this component.

Please consult your application support team.