Klinisk utvärdering vid progressiv MS

Medical and science background


Markus Axelsson redogör för vad progressiv MS är och hur patienter med progressiv MS utvärderas och handläggs i klinisk vardag.

Neurologen Markus Axelsson har jobbat i många år med MS och ansvarar i dag för den kliniska delen av MS Centrum på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.

Markus Axelsson menar att det finns cirka  5 000 patienter som har progressiv MS i Sverige, med andra ord är 25 procent av alla patienter med MS i progressiv fas.

– Tittar man på dem som haft sjukdomen i mer än 15 år så är hälften av patienterna progressiva och då ska vi komma ihåg att vi har haft immunmodulerande behandlingar i snart 20 år. Så det här är ingen grupp patienter som är försumbar. 

Patientgrupp med särskilda behov

Men idag är ett stort fokus på skovvist förlöpande MS och behandling med immunmodulerande behandlingar vilket tar mycket resurser. Med rätta, menar Markus Axelsson och vidare att de lägger stora ansträngningar på att följa de här patienterna enligt de rutiner som är uppsatta för behandlade patienter. Men han säger också att de varken lägger motsvarande resurser på insatser eller läkemedel för patienter med progressiv MS.

– Vi tänker kanske att det här är en utrotningshotad sort, bara vi behandlar skovvist förlöpande MS-patienter över tid, så kommer det här med progression att fasas ut. Att vi kommer se en friskare MS-population totalt sett och att det kommer vara en sjukdom man lever med. Man har en diagnos, men man är välfungerande. Men det vet vi ju inte om det är på det sättet, säger Markus Axelsson.

Han skulle få anledning att återkomma till att patienter med progressiv MS är en patientgrupp med andra behov som behöver en annan typ av handläggning. 
 



Markus Axelsson – MD, PhD
MS Centrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg


Vi tänker kanske att det här är en utrotnings­hotad sort, bara vi behandlar skovvist förlöpande MS-patienter över tid, så kommer det här med progression att fasas ut. Men det vet vi ju inte om det är på det sättet.

Det här är progressiv MS

Men vad är då progressiv MS? Axelsson beskriver hur patienten löpande får skov för att sedan gå över i en progression. Han påpekar även att det är väldigt tätt med MR-aktivitet i början vilken sedan glesas ut och hur det blir en mer degenerativ process.
 

Den bakomliggande patologin

I början är MS-sjukdomen i en skovvis förlöpande fas. Man ser sen aktiva fokala inflammationer som samlas i härdar. Inflammationen är tydlig men blir efter hand allt mer diffus. Den går in i grå substans och inflammationen avgränsas i compartments. Efter hand klingar det också av till en ren degeneration.
 

Övergång till progression

Den här övergången till progression är inte något som sker en viss dag eller månad utan är en smygande försämring som märks på årsbas. Patienten känner en diffus försämring och efter några år kan man konstatera att det är något som pågår trots att man inte har hittat några tecken på inflammatorisk aktivitet. Hur lång den här processen är och hur länge den har pågått rent patologiskt innan den märks kliniskt, vet man inte, menar Axelsson. Den kanske har pågått sedan dag ett. Det är olika för olika individer och vad som avgör vem som har vilken process och när den degenerativa utvecklingen egentligen startade, är det ingen som vet. Risken för att komma in en progressiv fas är något som varierar över tid. Den är alltså inte konstant, utan kulminerar vid en viss ålder, det vill säga ungefär vid 30 årsåldern. Risken att hamna i progressiv fas avtar sedan för att så småningom nästan plana ut. Men risken att gå in i en progressiv fas upphör aldrig, enligt Markus Axelsson.
 

Teorier om den progressiva fasen

Det finns många olika teorier om vad som egentligen händer i den progressiva fasen.

En teori baseras på neurodegeneration utan inflammation, det vill säga finns det patologi som inte är inflammationsdriven? En annan teori är att det naturliga åldrandet av nervsystemet, som gäller oss alla, påverkar och att ungdomens reservkapacitet är uppanvänd. Det innebär att efter ett antal år med MS är det ungefär som att vara 80 år gammal. Man går alltså in i den fasen även om inflammationen avtar, förklarar Axelsson. Ytterligare en teori är att det sker en ”virtuell hypoxi”. Med det menas att dåligt myeliniserande axon konsumerar mer energi och att mitokondrierna får ägna sig mer åt att skapa energi, vilket leder till oxidativ stress och gör att neuronet efterhand utmattas och dör.

Markus Axelsson menar att alla de här teorierna skulle kunna stämma, men frågan är om det gäller alla patienter med MS eller om det kan se olika ut för olika MS-patienter. Han menar att det förefaller vara på det sättet eftersom det inte finns någon hypotes som stämmer in för alla patienter.
 



Primär- vs sekundärprogressiv MS

Tidigare talade man mycket om primärprogressiv och sekundärprogressiv MS, men det har man allt mer frångått nu, menar Axelsson och hänvisar till att definitionen reviderades 2013. Det har lett till att man nu mer i stället pratar om det finns någon inflammatorisk aktivitet eller inte.

 

Så beter sig progressiv MS

Karakteristiskt för övergång i progression är att försämringen kommer smygande och märks över längre tid och att man inte har någon återhämtning från sina försämringsepisoder. Klassiskt sett debuterar cirka 10–15 procent med en progressiv fas, vilket eventuellt är något lägre idag. Patienterna själva är välinformerade och känner till att det finns en risk att gå över i en sekundärprogressiv fas. Det är en skräck patienterna lever med, menar Axelsson och att det är helt förståeligt då det inte är helt säkert att man med behandlingar kan skydda dem från progression. Han menar vidare att sjukdomen tycks plana ut över tid och att det verkar finnas en grupp som aldrig når den sekundärprogressiva fasen, även om risken alltid finns där.
 

Läkarbesöket – en utmaning

Axelsson menar att när man som neurolog träffar patienter med skovvist förlöpande MS, mår de ofta ganska bra och besöken brukar gå fort. Det är annat med den progressiva patienten, av flera skäl. Dels måste man kontinuerligt överväga om det finns en indikation för att starta upp en immunmodulerande behandling och dels har man en hel flora av symtomatiska besvär att ta ställning till. En svårt handikappad patient tar också längre tid att undersöka.


Patienten

90 procent av patienterna med progressiv MS har en spastisk pares. Denna är ofta  kombinerad med en blåspares. Till det läggs cerebellär ataxi efter att paraparesen börjat progrediera. Det här är urtypen av en handikappad person som har svårt att hålla ett glas och svårt att gå. Och det är det här som har skapat bilden av MS tidigare, menar Axelsson.
 

Symtomen

Symtomen hos patienter med progressiv MS är ofta många och Markus Axelsson rekommenderar att man frågar efter dem och betar av dem nästan som att följa en checklista.
 

Symtom vid progressiv MS

• Lätta kognitiva störningar är vanligt i tidigt stadium och kan vara

- mental uttröttbarhet, ”hjärntrötthetssyndrom”

- påverkan på snabbhet, exekutiv funktion

- fri minnessökning ”recall”.

Axelsson tillägger att 20 procent av de här patienterna hamnar i ett demensliknande tillstånd, vilket är märkbart i exempelvis en arbetssituation.

• Allmän trötthet inklusive sovtrötthet eller fysisk uttröttbarhet

• Blåsstörning – ofta kombination av trängningar och tömningssvårigheter på grund av dyssynergi mellan sfinkter och detrusor

• Tarmfunktionsstörning

• Sexuell dysfunktion

–  Den här typen av symtom som ses ovan, är sådana som får patienter att isolera sig. Att läcka avföring eller urin eller att inte få till det sexuellt, är väldigt stigmatiserande problem som man dessutom ogärna pratar om. Som neurolog bör man aktivt fråga om de här symtomen och det finns ju en hel del hjälp att förmedla, säger Axelsson.

• Smärtor

- Neuralgier, trigeminus är vanligast

- Medullär smärta – djup, molande, borrande och ihållande i benen

- Parestesier vid känselnedsättning kan upplevas obehagliga och smärtsamma

- Allodyni

Axelsson menar att en klinisk bedömning behövs för de här patienterna och säger att ett återbesök per år är målet i deras verksamhet.
 


Det är ju väldigt uppmuntrande för alla oss som jobbar med MS just att vi tror att den progressiva fasen skjuts framåt.
 

Behandling

– Det som vi i tycker är mest intressant i grunden är om det är möjligt att påverka patientens försämringsnivå, nämligen när ska vi sätta in en immunmodulerande behandling på en progressiv MS-patient? frågar sig Axelsson. Han menar vidare att om det finns en inflammatorisk aktivitet, om patienten haft skov pålagrat och om man ser lesioner på MR, så talar det för att sätta in en behandling.

Symtomatisk behandling för patienter med progressiv MS är ett viktigt inslag som kan höja livskvaliteten avsevärt. Utöver läkemedel kan det vara sömnhygien vid trötthet, sjukgymnastik vid spasticitet, RIK tappningskateter vid blåsrubbning, kylväst vid värmekänslighet och så vidare.

Axelsson poängterar återigen hur många behov de här patienterna kan ha och hur många olika läkemedel de kan råka ut för. Han menar att om alla de här symtomen ska behandlas blir det snabbt en polyfarmaci, vilket också är en aspekt att ta hänsyn till. Han påpekar vidare att patienter med progressiv MS är en helt annan grupp än patienter med skovvist förlöpande MS som bara har en immunmodulerande behandling.

Men först och främst handlar det om att hålla den progressiva fasen borta med effektiv behandling tidigt.

– Det är ju väldigt uppmuntrande för alla oss som jobbar med MS just att vi tror att den progressiva fasen skjuts framåt, säger Markus Axelsson. Han hoppas på en behandling i framtiden som påverkar degeneration, men med en annan mekanism än just immunmodulation.

 

REFERENSER:

1. AP Kourtins et al. N Engl J Med. 2014;370:2211-8

2. Confavreux et al. N Engl J Med. 1998;339:285-91

3. R Alroughani et al. Neurology. 2018; 90:1-7

4. Hellwig and Correale, Clinical Immunology. 2013;149:219-224

5. Jalkanen et al, Mult Scler. 2010; 16: 950-955

6. Manieri, ECTRIMS. 2018

7. Oreja Guevara, ECTRIMS. 2018

8. Torkildsen et al, Mult Scler Rel Disord. 2018;22:38-40

10. Vågberg M, et al. Acta Neurol Scand. 2017.

11. Novakova et al PLOS ONE 2018

12. Lycke et al JNNP 7998

13. Salzer et al., Mult.Scl 2010 Mar;16(3):287-92)

Läs mer


Senast uppdaterad: 2020-10-12
Biogen-12749
Texter: Louise Candert
Foto: Henrik Rådmark

 


Tysabri® Rx F (natalizumab) ATC kod: L04AA23
Baserad på SPC 10/2019

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Indikation:I monoterapi hos vuxna med mycket aktiv skovvis förlöpande multipel skleros (MS), för följande patientgrupper: Patienter med mycket aktiv sjukdom trots fullständig och adekvat behandling med minst en sjukdomsmodifierande behandling; eller patienter med snabb utveckling av svår RRMS, definierat som två eller flera funktionsnedsättande skov under ett år och en eller flera Gd+ lesioner vid MRT eller en avsevärd ökning av T2-lesioner jämfört med nyligen utförd MRT.
Förpackning, dosering: 300 mg koncentrat till infusionsvätska. Administreras som intravenös infusion en gång var 4:e vecka
Kontraindikation: PML. Patienter med förhöjd risk för opportunistiska infektioner, inklusive patienter med nedsatt immunförsvar. Kombination med andra sjukdomsmodifierande behandlingar. Aktiva maligniteter undantaget basalcellscancer i huden.
Graviditet och amning: Vid graviditet bör utsättning av TYSABRI övervägas. Risk-nyttabedömning av behandling med TYSABRI under graviditet ska göras utifrån patientens kliniska status och risken för återkommande sjukdomsaktivitet vid utsättning av läkemedlet. Amning ska avbrytas under behandling.
Varning och försiktighet: Behandling med TYSABRI har förknippats med en förhöjd risk för PML (progressiv multifokal leukoencefalopati) som orsakas av JC-virus. Riskfaktorer för PML är behandlingens varaktighet, användning av immunosuppressiva läkemedel före behandling med TYSABRI och förekomst av anti-JCV antikroppar. Patienten bör upplysas om tidiga tecken och symtom på PML.
För mer information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, dosering och pris vänligen se www.fass.se
Biogen-31823 November 2019