MS hos barn



MS är en ovanlig sjukdom hos barn men innebär en hel del utmaningar när det kommer till behandling. Under Neurologiveckan i Malmö inledde barnneurologen Ronny Wickström MS-eftermiddagen med en föreläsning om MS hos barn. Här sammanfattar vi föreläsningen.

Multipel skleros, MS är en ovanlig sjukdom hos barn. Cirka 3–5 procent av alla som har MS är under 18 år och 8–10 nya fall diagnostiseras varje år i Sverige. En tysk studie från 2014 visar att incidensen ökar med stigande ålder1. De flesta barnen/ungdomarna som har MS är över 15 år, men sjukdomen förekommer hos barn ner till 10 år och i enstaka fall hos ännu yngre barn. Hos prepubertala barn är könsfördelningen likvärdig men vid 13–14 års ålder blir könsfördelningen som hos vuxna, det vill säga att sjukdomen är ungefär dubbelt så vanlig hos kvinnor som hos män.

- Det antyder ju att det finns en hormonell förändring som styr patofysiologin i det här, säger Ronny Wickström, barnneurolog från Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.

Nära hundra procent av barnen/ungdomarna har en skovvist förlöpande MS, som inte ger ett primärprogressivt förlopp, men han påpekar att de kommer hamna där om man inte gör någonting.
 

Ställa diagnos hos barn

Ronny Wickström menar att McDonaldkriterierna har ett bra prediktionsvärde även hos barn. Syftet med de här kriterierna är att särskilja MS från andra demyeliniserande sjukdomar. Precis som hos vuxna vill man påvisa spridning i tid och rum. Det vill säga att det inte är en monofasisk sjukdom som händer en gång – Wickström påpekar att det nämligen är ganska vanligt hos barn – och att det finns en spridning på olika platser i hjärnan och inte är begränsat till en enda plats.

Wickström påpekar vidare att det i de uppdaterade kriterierna som kom 2017, finns en del förändringar som gör skillnad för barn. Det första är att oligoklonala band i ryggmärgsvätskan ersätter spridningskravet i tid. Det räcker alltså med oligoklonala band även om kriteriet inte uppfylls med MR-fynd.

- Det här blir ganska betydelsefullt hos barn som har ganska många lesioner från början, menar Ronny Wickström.

Vidare nämner han att hos patienter med symtom från hjärnstam eller ryggmärg kan symtomgivande lesion räknas för att uppfylla kraven om spridning i tid eller rum. Enligt de uppdaterade kriterierna kan dessutom kortikala lesioner ersätta de juxtkortikala lesionerna, för att uppfylla kriterier för spridning i rum. Ytterligare en faktor av betydelse är att man kan räkna in ADEM (akut disseminerad encefalomyelit) som ett kriterium för spridning i rum om det följs av en episod som är icke-ADEM.

- Det kunde man inte göra tidigare. Så om man hade en ADEM och fick ett typiskt MS-insjuknande kunde man inte räkna det. Det innebar att man inte kunde ställa diagnosen, fast man hade känsla av att det här är en MS. Nu kan man det, vilket är positivt.

Klinisk bild

MS skiljer sig kliniskt om man jämför barn med vuxna. Den första skillnaden är de motoriska symtomen som är ganska vanligt förkommande framförallt hos yngre barn, men symtomen är bara relaterade till själva skovet. Det är med andra ord få barn, oavsett ålder, som har en uttalad funktionsnedsättning.  

- Om man tittar på barnen som är hos mig på mottagningen, så ser de friska ut allihop, det är ingen av dem som är påverkad på det viset, säger Wickström.

Han menar vidare att det också är också orsaken till att EDSS, som används mycket hos vuxna, inte fungerar så bra hos barn. Det inte har något större prediktivt värde och kan inte heller användas för att följa sjukdomsförloppet eftersom barnen inte hinner nå någonstans. I den tyska studie som nämndes inledningsvis, kom barnen upp till EDSS 1,4.

- Så det händer väldigt, väldigt lite rent motoriskt under den här tiden.

Något som är vanligt, framförallt hos de allra yngsta barnen, är sensoriska bortfall. Men för en 8-åring kan det vara svårt att beskriva ögonbortfall, vilket kan göra det hela lite problematiskt. Annars menar Wickström att trötthet och kognitiv påverkan är de dominerande symtomen och att de är väldigt, väldigt uttalade hos det här barnen. Många av dem är borta mycket från skolan och en förklaring är sannolikt att det är vanligt med en väldigt hög inflammatorisk aktivitet när de får sina första symtom och kommer till sjukvården.

- Den senaste flickan vi hade, hon hade över femtio lesioner i hjärnan som debut. Och då är det klart att det är svårt att gå i skolan, och svårt att förstå att det inte är ännu värre vid den punkten. Så det är ett tydligt problem och det som också besvärar våra ungdomar mest, kan man säga.
 

”70 procent kommer vara något annat”

En viktig del av diagnostiken är MR-fynden, precis som hos vuxna. Och som hos vuxna ges ofta kontrast för att se om lesionerna uppvisar aktivitet. Man tittar också efter black holes, det vill säga hypointensa områden med låg signal på T1 som visar på tidigare skada. Detta är betydelsefullt för att separera MS från andra monofasiska sjukdomar vilket är prognostiskt viktigt.

Men ett problem, påpekar Wickström, är att många av de sjukdomar som presenteras som ett möjligt MS-skov inte kommer att vara det. Cirka 70 procent av alla demyeliniserande attacker kommer inte vara MS, utan de kommer vara andra sjukdomar.

Differentialdiagnostiken är viktig och sjukdomarna som det kan handla om är många. ADEM, NMO och MOG är möjliga differentialdiagnoser. Andra är akuta CNS-infektioner (bland annat EBV, mycoplasma och enteroviroser), leukodystrofier (inklusive Alexanders sjukdom, mitokondriell sjukdom och metakromatsisk leukodystrofi) samt inflammatorisk vaskulopati (inklusive SLE, primär CNS-vaskulit och neurosarkoidos). Olika typer av genetiska och genetiskt metabola sjukdomar ger en klinisk bild som mycket väl kan stämma överens med och likna ett MS-insjuknande.
 

Skillnaden mellan MS hos vuxna och hos barn

- Den stora skillnaden är att graden av inflammation är väldigt, väldigt mycket högre, säger Wickström om skillnaden mellan MS hos vuxna och MS hos barn.

Från patologiska substrat från obduktioner har man också kunnat se en uttalad inflammation i lesionerna och att antalet inflammatoriska celler med leukocyter och makrofager är dubbelt så högt hos prepubertala barn som hos vuxna. Det korrelerar också till en högre grad av axonal skada.

- Det är en väldigt uttalad skadlig process som pågår hos barn med MS.

Det som dock är positivt, menar Wickström vidare, är att barn har en plastisk hjärna. Det finns en hög regenerationspotential och en högre andel celler som oligodendrocyter, i det här fallet, som fortfarande lever och kan stå för den regenerationen.

- Men det är ju viktigt att bryta det där tidigt, sannolikt av flera orsaker. Dels för att de är unga och ska leva länge och dels för att den här graden av inflammation är så väldigt uttalad.

En annan sak som är tydlig och mycket bekymmersam, enligt Wickström, är hjärnatrofi. Man ser det hos vuxna. När man har passerat en viss ålder får man bara genom åldrandet en viss hjärnatrofi. Men det ska inte finnas hos barn. Men det gör det, enligt Wickström. De har atrofi av både vit och grå substans.

Det finns dessutom nya data av MS-patienter och kontroller som i snitt är 15 år och inte fått behandling, där man redan ser en uttalad påverkan både på vit- och grå substans. Det tyder på att den kliniska debuten inte är den biologiska debuten, utan att den har varit tidigare.

Wickström frågar sig när den biologiska processen egentligen börjar och menar att det här är något man måste bromsa, då det sannolikt är mycket, mycket negativt för långtidsoutcome.
 

Behandling och dess utmaningar

Enligt Ronny Wickström finns en del utmaningar när det kommer till behandling av barn och ungdomar med MS. För det första finns det nästan inga godkända läkemedel för barn, och framförallt inte för de allra minsta. Det är dåligt med data och det som finns är i huvudsak retrospektiva fallserier.

Ungdomar vill dessutom gå sin egen väg och en stor andel tar inte sin medicin som förskrivet. Vid andra typer av kroniska sjukdomar är följsamheten dålig och brukar ligga runt 50 procent. Vid MS är det ännu sämre, det vill säga 70 procent av patienterna tar inte sin medicin som de borde. Orsakerna till det är flera. En är att barnen är ganska friska (bortsett från tröttheten) och hämtar sig snabbt mellan skoven, vilket kan ge dem känslan att de inte behöver någon behandling. De är också känsliga för att inte vara normala och vill helst bara vara som alla andra.

Wickström menar att tonåringar och kronisk sjukdom är dålig kombination och att det är en speciell utmaning att hantera dem i vården. Rådgivning bör anpassas efter ålder och man behöver adressera barnen/ungdomarna efter deras utgångsläge. En 12-åring har inte samma förmåga att förstå framtid som en 17-åring till exempel.

De behandlingsrekommendationer som finns är ett konsensusutlåtande (inte evidensbaserade) från IPMSSG. Det finns konsensus kring att man vid ställd diagnos ska påbörja behandling med DMT (sjukdomsmodifierande behandling). Enligt rekommendationerna ska man inleda med första linjens behandling. Wickström påpekar att de behandlingar av första linjen som man har att tillgå inom barnneurologin, det vill säga interferoner och glatirameracetat, har man i praktiken frångått för läng sedan hos vuxna.

Han menar att den här typen av eskaleringsbehandling är utmanad.

- Man kanske borde ha en induktionsbehandling med ett högeffektivt preparat för att försöka bryta den här processen. Det är ju så vi gör med många andra sjukdomar snarare än att stå på hälarna och vara steget efter, påpekar han.

Dessutom är biverkningarna som de här behandlingarna ger, ett problem. Wickström syftar på den influensaliknande bild som enligt honom väldigt många upplever och besväras av. Många av de ungdomar som han och hans kollegor behandlar, missar skoldagar flera gånger i månaden på grund av detta. Men han påpekar också att det å andra sidan är säkra preparat som man väl känner till.

Säkerheten är väldigt viktig och att följa barnen specifikt utifrån barnspecifika frågor.

- Vi har egentligen ingen anledning att tro att något av de här preparaten som används hos vuxna skulle vara sämre hos barn, men frågan är om de är säkra hos barn. En 17-åring skiljer sig inte så mycket från en 18-åring. Men en 12-åring är det annorlunda, varken hjärnan eller immunsystemet är färdigutvecklat och vi vet inte vad som händer på lång, lång sikt.
 

Vikten av team och samarbeten

MS hos barn är trots allt vanligare än man tidigare förmodat och ett område i förändring. Ronny Wickström menar att det är viktigt att adressera barnen i de olika faser som de är i under utvecklingen och att göra det på ett bra sätt. För det krävs att man har tid och det multiprofessionella teamet med specifik MS-kompetens spelar en viktig roll. Utöver neurologen och specialistsjuksköterskan behöver även neuropsykolog ingå för testning och samarbete med skola, fysioterapeut för hjälp och uppmuntran till träning samt kurator. Det är viktigt att familjen involveras i terapeutiska beslut och helheten kring barnet. En kronisk sjukdom kräver kroniskt goda relationer, menar Wickström. Han anser också att det behövs specialistcentra för pediatrisk MS och eftersom kompetensen inom vuxen-MS är väldigt hög, efterlyser han mer samarbete mellan barnneurologi och vuxenneurologi.

Trots att barn med MS knappt har motorisk påverkan mellan skoven och att processen med permanent skada kommer vara ganska långsam, så är tiden de här barnen/ungdomarna ska leva med skadan väldigt lång, menar Ronny Wickström. Man kan förledas att tro att det inte är så stor fara.

- Men det är det verkligen, säger han.
 

REFERENSER:

Reinhardt K, et al. Eur J Neurol. 2014


Text: Louise Candert
Foto toppbild: Johnér
Foto Ronny Wickström: Privat
Biogen-22071

 

Läs mer

Konsensus om graviditet vid MS

Riktlinjer från Association of British Neurologists (ABN) ska uppmuntra och underlätta dialogen mellan kvinnlig MS-patient och läkare om graviditet. 

Läs mer
Amningsspecialist om amning vid MS

Amningsspecialisten Elisabeth Hjärtmyr har hjälpt mammor att amma i 25 års tid. Så även mammor med MS. Här ger hon tips och råd till vårdpersonal.

Läs mer
Är Humant Herpesvirus 6 (HHV-6) en orsak till MS?

Ny metod visar på koppling mellan humant herpesvirus 6A (HHV-6) och utvecklingen av MS (Engdahl E et al 2019).

Läs mer

Biogen-22071
Senast uppdaterad: 2020-10-12