Neuropatisk smärta vid MS


Neuropatisk smärta anses vara en mycket svårbehandlad form av smärta. När patienten dessutom har multipel skleros, blir det än mer komplicerat. Här berättar Christian Simonsberg, specialist i smärtlindring hur han ser på och behandlar neuropatisk smärta hos patienter med MS.


Christian Simonsberg
är specialist i psykiatri och smärtlindring på Smärtcentrum Östra sjukhuset/Sahlgrenska Universitetssjukhuset. 

 

Neuropatisk smärta är ett vanligt symtom hos patienter med multipel skleros. Enligt Svenska MS-Sällskapet drabbas cirka en tredjedel av MS-patienterna av neuropatisk smärta. (1) Smärtan uppstår till följd av en skada eller sjukdom i nervsystemet. Vid MS har skadan skett i det centrala nervsystemet och smärtan är därmed central.

Mekanismen bakom central neuropatisk smärta vid MS är okänd men man anser att skadan måste finnas i den så kallade spinothalamiska banan, som är det bansystem i vilket smärt- och temperaturintryck förmedlas. Central neuropatisk smärta anses vara mycket svårbehandlad (1) bland annat på grund av att primära analgetika ofta inte hjälper och att sekundära analgetika hjälper långt ifrån alla, men också på grund av sin komplexitet.

– Man kan säga att långvarig smärta* beskrivs bäst som ett syndrom, det vill säga det är många symtom. Smärta är ett av dem, men koncentrationsförmåga, minnen, nattsömn, självbild, relationer, ekonomi, fritid, arbete kan också vara en del hos dem som drabbas lite värre. Det blir liksom en global påverkan där smärtan bara är en del, säger smärtspecialisten Christian Simonsberg.

 

Neuropatisk smärta vid MS hör inte till den vanligaste patientgruppen på Smärtcentrum där Christian Simonsberg arbetar, men är helt klart en frekvent återkommande patientgrupp.

- Jag uppfattar att många neurologer är ganska bra på att behandla smärta och att de patienter som kommer till oss många gånger är de lite svårare fallen, säger han.

* I den här artikeln handlar all långvarig smärta om icke malign smärta.

 

Autonom och oförutsägbar

Neurogen smärta beskrivs ofta som brännande, elektrisk, stickande, skärande och som en stöt (som en änkestöt**). Många tycker att det är svårt att beskriva smärta men dessa adjektiv är återkommande, menar Simonsberg. Muskulär inflammatorisk smärta beskrivs i stället som mer bultande, pulserande och molande. Simonsberg påpekar att dessa beskrivningar dock bör tas med en nypa salt och kan betraktas som små indicier på vad det handlar om för typ av smärta. Typiskt för neuropatisk smärta är att den är mer autonom, oförutsägbar och opåverkbar än muskulär smärta. Den kan exempelvis uppstå när patienten sitter bekvämt tillbakalutad framför TV:n och plötsligt får en skur av smärtsignaler.

I vissa fall kan smärtan utlösas av en yttre påverkan. Det finns patienter som är känsliga för värme/kyla vilket kan utlösa smärta och en del patienter med besvärlig neuropatisk smärta kan vara väldigt känsliga för beröring och vill inte ha kläder som sitter åt, säger Simonsberg. Han menar dock att i det stora hela bestämmer smärtan själv när den dyker upp.

På frågan om neuropatisk smärta yttrar sig annorlunda hos en patient med MS än hos andra patienter, bekräftar Simonsberg att det kan vara lite speciellt vid MS. Vid mer renodlad neuropatisk smärta som vid diabetesneuropati, post herpes eller fantomsmärtor efter amputation är smärtan lätt att diagnostisera. Men hos patienter med MS och smärta är det inte alltid lika självklart.

 

- Ofta är nervsmärta inblandad. Det är ju det vanligaste när det gäller långvarig smärta hos MS-patienter, men jag skulle nog säga att det ofta finns en muskulär komponent också.

Christian Simonsberg förklarar vidare att han tror att den är komplex, men att det också kan handla om att man har fläckvis motoriska bortfall. Det kan då lätt bli en överbelastning av kvarvarande muskulatur som kan orsaka muskelsmärta, nociceptiv smärta. Till sin hjälp har Simonsberg fysioterapeuter på Smärtcentrum som han menar är väldigt kompetenta när det gäller att bedöma den muskulära komponenten i smärtproblematiken.

** Änkestöt kallas det när man slår i armbågen (ulnarisnerven) och smärtan strålar ut i fingrarna, som en stöt.

 

Ställa diagnos

Diagnosen baseras på flera delar.

Patientens berättelse

En viktig del i diagnostiken är patientens egen berättelse, hur patienten beskriver att smärtan känns, när den kommer, hur länge det gör ont och så vidare. Om man misstänker en MS-korrelerad smärta vill man försäkra sig om att tiden som patienten haft smärtan stämmer överens med MS-sjukdomen.

Störning i känselsinnet

En annan viktig komponent vid neuropatisk smärta är någon typ av störning i känselsinnet. Det kan både röra sig om att man upplever känselintryck starkare eller att man har nedsatt känsel. Känselkvaliteten testas. Simonsberg säger att det inte är ovanligt att patienterna är omedvetna om att de har en påverkan på känsel men att när man sedan testar känsel kan de märka att det exempelvis inte är lika kallt på ena sidan eller att det känns kyligare på det området som är påverkat. Känselpåverkan styrker att det handlar om neuropatisk smärta.

Simonsberg berättar att det finns en del som hårddrar det och menar att om man ska vara hundra procent säker på att det är en neuropatisk smärta, måste det finnas en känselpåverkan.

Tester

Tester görs för att undersöka motorik, styrka och reflexer.

Simonsberg påpekar att det vid neuropatisk smärta är mycket vanligare med känselpåverkan än motorisk påverkan. Men vid MS är det annorlunda eftersom påverkan på motorik är en del av sjukdomsbilden.

- På ett sätt kan man säga att det gör det lite svårbedömt för det är ju det som kännetecknar just MS-sjukdomen, att man tappar både känsel och motorik. Men man försöker skapa sig en bild av hur det sensomotoriska systemet fungerar.

 

Behandling

Christian Simonsberg återkopplar till det han sade inledningsvis om att betrakta långvarig smärta som ett syndrom med många symtomområden. För så ser även behandlingen ut, det vill säga att smärtan behandlas utifrån olika problemområden. Vid smärtrehabilitering generellt är multimodal smärtbehandling oftast det som fungerar bäst, anser han.

Förväntningarna på den farmakologiska behandlingen är återhållsamt positiva. I början av kontakten är budskapet till patienten att det inte finns några undermedel när det gäller att ta bort smärtan och att patienten själv kommer involveras i behandlingen i stor utsträckning.

- De läkemedel vi erbjuder kan i bästa fall lindra smärtan men hur det blir för just patienten framför mig vet jag inte. Just för att de läkemedel vi har inte är framgångsrika i en hel del fall. Då blir ju de andra insatserna viktiga, det vill säga hur man kan leva med smärtan till exempel. Budskapet till patienten blir att vi inte botar smärtan och att vi jobbar lika mycket med funktion och livskvalité som med smärtlindring.

Läkemedelsbehandling

Den farmakologiska delen av behandlingen utgörs till väsentlig del av sekundära analgetika, i det här fallet läkemedel mot epilepsi och depression. Epilepsiläkemedlen gabapentin och pregabalin kombineras ofta med de antidepressiva läkemedlen amitriptylin eller duloxetin. Det är vanligt att kombinera olika läkemedel vid den här typen av smärta och man vill ofta pröva ett ur varje grupp, menar Simonsberg. Han påpekar vidare att en vanlig biverkan är trötthet (fatigue), vilket också är ett vanligt symtom av MS-sjukdomen. Det innebär att biverkningarna kan bli för jobbiga för patienten.

- Jag brukar säga att trötthet är den långvariga smärtans ständiga vapendragare. Som ler och långhalm, det hör ihop.

Simonsberg betonar vikten av balans mellan nytta och risk. En patient som visserligen har en bra smärtlindring men som har en så kraftig yrsel att han/hon inte kan resa sig, har inte en bra behandling.

Christian Simonsberg nämner även Sativex som är ett cannabispreparat. Det är en behandling de i princip aldrig använder på Smärtcentrum, men som är ytterligare ett möjligt behandlingsalternativ.

Fysioterapi

Fysioterapeuten har en viktig roll när det handlar om att identifiera delar av smärtproblematiken som handlar om felställningar, överansträngning och obalans i systemet, det vill säga smärta från rörelseapparaten. Fysioterapeuten skapar träningsprogram som hjälper patienten att bygga upp muskulatur och att korrigera eventuella felställningar.

 

Psykologbehandling

Ofta behövs även psykologiska insatser. Simonsberg nämner ACT (Acceptance, Comittment, Therapy) som går ut på att lära sig att leva med smärtan och att den ska påverka livet så lite som möjligt. Man strävar mot det liv man skulle levt om man inte hade haft smärta.

 

Så påverkar dagens bromsmediciner

Christian Simonsberg säger att de moderna MS-medicinerna har ändrat spelplanen när det kommer till neuropatisk smärta. Idag kan patienterna ha ganska måttliga motoriska symtom och god muskelkraft men ändå ha smärta. Det är en ny bild av smärtproblematiken.

Huruvida de moderna MS-behandlingarna förhindrar eller lindrar neuropatisk smärta, menar Simonsberg att det är sannolikt.

- Det här är min gissning, men jag uppfattar att de moderna MS-läkemedlen minskar inflammationen och därigenom också skadeverkningarna på nervskidor, nervceller och nervbanor och i och med det så kan också risken för nervsmärta minska. Men det är klart, har skadan väl skett så är det mer upp till det naturliga läkningsförloppet. Men jag tror ju att med en modern medicinering så kan man få färre patienter som har sådana nervskador som ger svår neuropatisk smärta, säger Christian Simonsberg.

 

 

Text: Louise Candert

Foto toppbild: iStock

Foto Christian Simonsberg: privat

Biogen-131461-september 2021
Senast uppdaterad: 2021-09-23

Läs mer

Highlights ECTRIMS 2020 med docent Charlotte Dahle

Docent Charlotte Dahle delar med sig av sina reflektioner från Ectrims 2020

Se film
Ectrims 2020 - Internationella MS register och Covid-19 samarbeten

Jan Hillert berättar efter deltagande på Ectrims 2020 om Internationella MS register och Covid-19 samarbeten

Se film
Ectrims 2020 - Demyelinisering och hjärnatrofi vid MS

Film från Ectrims 2020 med Lenka Nováková, Demyelinisering och hjärnatrofi vid MS-Ectrims 2020

Se film
Hur påverkar COVID-19 omhändertagandet av MS-patienter?

Dr Kathryn Giles delar sina erfarenheter kring behandling av MS-patienter under den pågående COVID-19-pandemin.

Se film
Ectrims 2020 - CSF NfL och klinisk praxis

Doktor Igal Rosenstein presenterade en poster på ECTRIMS/ACTRIMS 2020 där han studerat neurofilament light i CSF som en biomarkör för MS i klinisk praxis.

Se film
Podcast – Nursing strategies to improve MS patients’ adherence and persistence

I det här avsnittet av BiogenTalks kan du lyssna på sjuksköterskan Trudy Campbell som delar med sig av sitt perspektiv av den nyligen publicerade studien av omvårdnadsstrategier..

Lyssna nu
Hur hanterar vi kognition vid MS och hur blir det i framtiden?

Ny studie (Sumowski JF et al. 2018) uppmärksammar brister i dagens syn på kognitiv dysfunktion vid MS och föreslår riktningen för förbättrade behandlings- och forskningsstrategier.

Läs mer
Nya patientfall att lösa – biogenpatientfall.se

Nya patientfall att lösa – biogenpatientfall.se

Läs mer
Magnus Gisslén: Interferonrespons en del av virushämningen

Infektionsläkare och professor Magnus Gisslén om symtom, riskfaktorer och försämring dag 8/10 med covid-19, från webinar om corona (covid-19) och MS. 

Läs mer
Är Humant Herpesvirus 6 (HHV-6) en orsak till MS?

Ny metod visar på koppling mellan humant herpesvirus 6A (HHV-6) och utvecklingen av MS (Engdahl E et al 2019).

Läs mer
Jan Hillert: Låg risk för allvarlig covid-19 vid MS enligt MS-registret

Neurologen och professorn Jan Hillert menar att risken för allvarlig covid-19 vid MS är låg enligt MS-registret, från webinar om corona/covid-19 och MS.

Läs mer
Betydelsen av MR för MS – förr, nu och i framtiden

Forskaren och radiologen Tobias Granberg berättar om magnetkamerans utveckling och betydelse vid MS. 

Läs mer
Brain Age Estimation och framtidens MR-forskning vid MS

Norske forskaren Einar Høgestøl om MR vid MS, om att hitta tidiga biomarkörer för MS om Brain Age Estimation och att mäta hjärnaktivitet i olika nätverk i hjärnan.

Läs mer
Så kommer neurofilament i serum att användas

Neurologen Lenka Nováková Nyrén berättar om sin avhandling Biomarkers in Multiple Sclerosis - Monitoring disease activity and treatment efficacy.

Läs mer
Infektioner och vaccinationer vid MS-behandling

Den 20 januari 2020 kom MS Sällskapet med rekommendationer gällande vaccination vid MS. Det var precis innan ett helt nytt virus gjorde entré, nämligen SARS-CoV-2.
Författarna till rekommendationerna Charlotte Dahle och Johanna Sjöwall ger här sin syn på ett kommande vaccin mot covid-19, om det kommer kunna tas av MS-patienter som står på immunmodulerande behandlingar och huruvida rekommendationerna påverkas av detta nya virus.

Läs mer
Blåsbesvär vid MS

Sjuksköterskan och uroterapeuten Anna Martinson de Cárdenas föreläste om MS och blåsbesvär ­­på ett patientmöte under hösten. Ett problem som 70–80 procent av MS-patienterna besväras av. Det handlade om hur problemen yttrar sig och vilken hjälp man kan få – för det finns hjälp att få vid blåsbesvär vid MS.

Läs mer
Trötthet eller fatigue?

Neurologen Björn Hedström reder ut skillnaderna mellan trötthet och fatigue vid MS och menar att trötthet med automatik inte kan skyllas på MS.

Läs mer
Så påverkar dimetylfumarat lymfocytnivåerna vid RRMS

Tidigare studier har visat att behandling med dimetylfumarat leder till en minskning av antalet lymfocyter, som dock oftast stabiliseras på den nya och lägre nivån. 

Läs mer
Långtidsdata – Tecfidera® (dimetylfumarat)

Uppföljningsdata om Tecfideras effekt och säkerhet redovisades i den nyligen publicerade uppföljningsstudien ENDORSE.

Läs mer
Vaccination mot Covid-19 vid MS

Första vaccinet mot Covid-19 är godkänt, men MS-patienterna kommer att få vänta ett tag till.

Läs mer
EACTRIMS 2020 – en neurologs dröm (del 2)

Actrims/Ectrims 2020, Björn Hedström berättar om sitt deltagande på kongressen, virituellt.

Läs mer
En djupdykning i Tysabris® (natalizumab) effekt- och säkerhetsdata

E-kurs- En djupdykning i Tysabris® (natalizumab) effekt- och säkerhetsdata.

Läs mer
Tidigt insatt behandling bättre än senare

Många kliniska studier har visat att sjukdomsmodifierande behandling bromsar sjukdomsförloppet vid MS

Läs mer
Kan läkemedel spara pengar åt den offentliga sektorn?

The fiscal consequences of public health investments in disease-modifying. Kan läkemedel spara pengar åt den offentliga sektorn?

Läs mer
Upp till 13 års uppföljning av behandling med Tecfidera® bekräftar effekt och säkerhet

Resultat från 13 års uppföljning av behandling med Tecfidera® bekräftar effekt och säkerhet över tid, ENDORSE.

Läs mer
Förklarande filmer inom Infektion & Vaccination

Animerade och beskrivande filmer om infektion och vaccination.

Läs mer
Nu kan Fampyra® (fampridin) ges även till patienter med lindrigt nedsatt njurfunktion

Uppdaterad produktresumé för Fampyra® (fampidrin) gör att läkemedlet nu kan ges även till patienter med lindrigt nedsatt njurfunktion.

Läs mer
Registrering av Covid-19-infektion i svenska MS-registret

Jan Hillert, professor vid Karolinska Institutet och registerhållare vid svenska MS-registret presenterade färska data från Covid-19-modulen under Biogens webinar som hölls den 3 februari.

Läs mer
ENDORSE – 9-års uppföljning bekräftar effekt och säkerhet med Tecfidera®

9-års uppföljning av behandling med Tecfidera® bekräftar säkerhet och effekt hos patienter med RRMS (interims resultat från ENDORSE).

Läs mer
EACTRIMS 2020 – en neurologs dröm (del 1)

MS kongressen ACTRIMS/ECTRIMS 2020, Neurolog Björn Hedström berättar om sitt deltagande

Läs mer
Fortsatt behandling med Tysabri® under graviditetens första trimester?

Utsättning av Tysabri® (natalizumab) bör övervägas om en patient blir gravid under pågående behandling, och individuell bedömning av nytta i förhållande till risk vid utsättning skall göras. En ny studie undersöker hur gravida kvinnor med RRMS och deras foster påverkas av behandling med Tysabri® under den första trimestern.

Läs mer
Informationsfilm om TOUCH Prescribing Program


Real world data från patienter som behandlas med Tysabri® (natalizumab) med förlängt doseringsintervall...
Publicerad: 2020-05-18

Se film
Sten Fredrikson - Behov av bättre mätmetoder


I den här filmen berättar han också om hur kognition bäst kan mätas...

Se film
Covid-19 och MS: vad vet vi om risker och vaccination

Föreläsning Jan Lycke, Covid-19 och MS: vad vet vi om risker och vaccination

Se film
Hur informerar man barn till förälder med MS om MS – stöd och verktyg till barn och föräldrar

Föreläsning med Anna Cunningham, hur informera barn om MS och MS-stöd till föräldrar med MS

Se film
Samband och skillnader mellan kognitiv dysfunktion, MS fatigue och depression

I denna föreläsning diskuteras sambandet mellan kognition, fatigue och depression vid MS. 

Läs mer
Praktiska råd - Subkutan injektion

Dosering och administering av Tysabri.

Läs mer
Farmakologiska och kliniska data stöder godkännande av subkutan injektion av Tysabri®.

Subkutan (SC) injektion av MS-läkemedlet Tysabri® (natalizumab) godkändes nyligen av den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), baserat på resultat från studierna DELIVER och REFINE.

Läs mer
Podcast – Strategiskt tänkande vid sekvensering av behandlingar vid MS

I detta avsnitt av BiogenTalks delar professor Gabriel Pardo (OMRF, USA) sina insikter om det strategiska tänkandet som vårdpersonal behöver göra vid sekvensering av behandlingar vid multipel skleros.

Läs mer
Podcast - Immunology, vaccination readiness and the upcoming flu season

I det här avsnittet av BiogenTalks diskuterar vi MS-vård under COVID-19-pandemin med fokus på immunologi och vaccinationer med Professor Carlo Tornatore (Department of Neurology, Georgetown University Medical Center, USA) och Dr. Wallace Brownlee (UCL Institute of Neurology, UK).

Lyssna nu
Film-T- och B-cellers roll vid vaccinering av MS-patienter under COVID-19 pandemin

Beskrivning av T- och B-cellers interaktion vid vaccinering under COVID-19 av MS-patienter.

Läs mer
Kongressrapport ECTRIMS – ACTRIMS MS-prodrome och forskning inom miljöfaktorer

- Det är en ovan upplevelse att gå på ECTRIMS med fjärruppkoppling!” börjar Anne-Marie Landtblom sin artikel för biogenpro där hon summerar data från den stora MS-kongressen – ECTRIMS

Läs mer
Vad vet vi om återkomst av sjukdomsaktivitet efter utsättning av natalizumab?

Ibland måste behandlingen med natulizumab avbrytas på grund av att MS-patienten utvecklat en ökad risk för PML (progressiv multifokal leukoencefalopati). 

Läs mer
Tobias Granberg - Därför behövs 7-teslan

 I den här filmen berättar Tobias Granberg om sin forskning och om en poster om 7-tesla...

Se film
Administration av subkutan injektion med Tysabri® (natalizumab)

Tysabri (natalizumab) finns i två beredningsformer, intravenös infusion (IV) och subkutan injektion (SC). I denna film får du information om hur man ger Tysabri subkutan injektion.

Läs mer
Infektioner i tonåren kan ge ökad risk för MS

Enligt en ny studie i Brain kan svåra infektioner under tonåren ge ökad risk att drabbas av MS längre fram. Detta gäller särskilt vid svåra infektioner i hjärna och ryggmärg, men även i luftvägarna. 

Läs mer