Vad vet vi om infektioner och vaccinationer när man behandlas med bromsmediciner vid MS?


Mot bakgrund av Covid-19 pandemin finns många angelägna frågor om MS-sjukdomens och bromsmedicinernas påverkan på förloppet av infektionen hos patienter under behandling. Än så länge har vi endast fragmentariska kunskaper om det. En kunskap som finns att tillgå är den om hur risk för infektioner med andra agens såg ut under de randomiserade prövningarna, som ligger till grund för godkännandet av läkemedlen. Produktresumén beskriver säkerhetsaspekter som framkom under registreringsstudierna och sådant som lagts till senare, när man fått information från långtidsuppföljningar och biverkningsrapportering. Frågan om huruvida det är möjligt att vaccinera patienter som behandlas med immunhämmande läkemedel är också central. Produktresumén innehåller i vissa fall också information beträffande erfarenhet av immunisering under behandling.

Avonex®(interferon beta-1a) och Plegridy®(peginterferon beta-1a)
Interferon beta-1a är den verksamma substansen i dessa båda läkemedel. Interferoner är en grupp av naturligt förekommande proteiner som aktiveras av biologiska och kemiska stimuli. De verkar på receptorer som inducerar antivirala, antiproliferativa och immunomodulerande svar. Den exakta verkningsmekanismen som ger behandlingseffekten vid MS är inte helt klarlagd. Det fanns inte några tecken till ökning av infektioner, jämfört med placebo, under de kliniska prövningarna av dessa läkemedel.

Det finns inte någon interaktion beskriven med något vaccin, eller någon varning för vaccination med levande vaccin (1,2).

Tecfidera®(dimetylfumarat)
Dimetylfumarat omvandlas till den kortlivade metaboliten monometylfumarat, som är den verksamma substansen i detta läkemedel. Via receptorinteraktion utvecklas cellulär respons i en anti-inflammatorisk, antioxidativ riktning. Även här är den exakta behandlingsmekanismen mot MS ofullständigt klarlagd. Under registreringsstudierna förekom infektioner i samma utsträckning hos behandlade och placebobehandlade patienter (60% respektive 58%) och allvarliga infektioner inträffade hos 2% av patienterna i båda grupperna. Med tanke på behandlingens immunmodulerande egenskaper rekommenderas att avbryta behandlingen om en patient drabbas av en svår infektion. Behandlingen kan ge lymfopeni, och 2% av patienterna fick ALC-värden <0,5 x 109/l i minst sex månader. Om det inträffar rekommenderas behandlingsavbrott. Detta för att enstaka fall av PML har inträffat hos patienter som fått Tecfidera, och framför allt vid långvarig måttlig till svår lymfopeni. Man har inte sett en ökning av andra allvarliga infektioner hos patienter med lymfopeni. Herpes zoster har rapporterats hos 5% av patienterna som behandlades med Tecfidera i en uppföljningsstudie av 1736 MS-patienter. Majoriteten av fallen var av lindrig eller måttlig grad, men svåra fall inklusive zoster oticus och encefalit har också rapporterats. Behandlingsavbrott rekommenderas vid allvarlig infektion.

Samtidig administrering av icke-levande vacciner kan övervägas under behandling med Tecfidera. En studie av immunisering med tetanustoxoid- och konjugerat meningokockpolysackaridvaccin hos 71 patienter som stod på Tecfidera (n=38) gav jämförbart immunsvar som det hos patienter som stod på interferon (n=33). Svaret på olika komponenter i ett pneumokockpolysackaridvaccin varierade i båda grupperna. Kliniska data saknas om effekt och säkerhet för behandling med levande vacciner. Potentiell risk för klinisk infektion medför att levande vaccin inte bör ges såvida inte, i undantagsfall, den risken uppvägs av risken om patienten inte blir vaccinerad.(3).

Tysabri®(natalizumab)
Natalizumab hindrar aktiverade lymfocyter att passera blod-hjärnbarriären. Under de kliniska prövningarna var incidensen av infektioner densamma hos behandlade och icke behandlade patienter (ca 1,5/patientår). Förlopp och svårighetsgrad skiljde sig inte mellan grupperna. Majoriteten stod kvar på natalizumab och återhämtade sig med lämplig behandling. Man kunde se en något ökad förekomst av herpesorsakade infektioner hos natalizumabbehandlade patienter. Efter registreringsstudierna fann man att natalizumab är förknippat med en förhöjd risk att få progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Idag tillämpas en riskmitigeringsstrategi baserad på  kunskap om riskfaktorer. Andra opportunistiska infektioner har rapporterats vid behandling med natalizumab, inklusive herpes simplex- och varicella zosterorsakad meningit och encefalit. Även fall av akut retinal nekros (ARN) har rapporterats. Om en patient utvecklar en allvarlig opportunistisk infektion måste behandlingen avbrytas permanent.

Resultat från en vaccinstudie med tetanustoxoid hos 60 patienter som fått natalizumab sågs ett likartat antikroppssvar jämfört med friska kontroller. Det humorala svaret på ett neoantigen (KLH Keyhole Limpet Hemocyanin) var något långsammare och något reducerat. Levande vacciner har inte studerats (4).


Text: Eva Sivertsdotter
Bild: iStock
Biogen-57438
 

REFERENSER:

1. Avonex SmPC 09/2019

2. Plegridy SmPC 09/2019

3. Tecfidera SmPC 01/2020

4. Tysabri SmPC 04/2020

Läs mer

Biogen-57438
Senast uppdaterad: 2020-10-13