Fokus Neurologi MS 2022 – en resumé

Biogens seminarium Fokus Neurologi MS ägde rum den 24 mars, i form av ett halvdagsmöte på nätet, där neurologer från hela landet deltog. Detta årligen återkommande seminarium tar upp aktuella ämnen som är relevanta för neurologer, blivande specialistläkare och andra kliniskt verksamma inom MS-vården. Biomarkörer, vaccinationsimmunologi och MS hos barn stod på programmet denna gång.

Under webinaret Fokus Neurologi MS presenterades forskningsresultat om intressanta nya, potentiellt kliniskt användbara, biomarkörer i likvor och den kliniska nyttan av monitorering av neurofilament i blod diskuterades. Programmet fortsatte med vaccinimmunologi och interimsresultat från en studie av respons vid vaccination mot SARS-Cov-2 under behandling med bromsmedicin mot MS. Som avslutning fick deltagarna en uppdatering om karaktäristik och prognos vid MS hos barn, från en internationell auktoritet på området. Programkommittén, bestående av Professor Lou Brundin vid Nya Karolinska Universitetssjukhuset (KS), Docent Charlotte Dahle vid Linköpings universitetssjukhus (LiU) samt Professor Jan Lycke vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), hade satt ihop det varierade vetenskapliga programmet.

Biomarkörer i blod och cerebrospinalvätska i MS-vården

Igal Rosenstein, som är doktorand och specialistläkare i neurologi vid SU, forskar om biomarkörer i cerebrospinalvätska (CSF) för MS-diagnostik. Han inledde med att förklara att intratekala antikroppar av typen IgM och IgG, samt överskott av fria lätta kedjor, produceras av aktiverade lymfocyter i centrala nervsystemet. Sådana antikroppar kan detekteras och observeras som oligoklonala band (OCB) i likvor, som används för att konstatera spridning i tid vid MS-diagnostik. Diagnostiken har begränsningar såtillvida att metoden (Isoelektrisk fokusering) innebär en tidskrävande manuell hantering som har begränsad känslighet med potential för subjektiva tolkningar. KFLC-index (kappa free light chain), som beräknas utifrån halten av k-fria lätta kedjor i likvor och blod, avspeglar intratekal produktion av KFLC. Igal Rosenstein beskrev sina forskningsresultat som visar att intratekal produktion av KFLC är förhöjt vid skovvis MS och han ser denna biomarkör som likvärdig med OCB för diagnostik av sjukdomen (1, Tabell 1). KFLC-index korrelerar med IgG-index, men inte med ett flertal andra intratekala biomarkörer för inflammation eller degenerativ process som har studerats. Intratekal KFLC produktion har högre sensitivitet och likvärdig specificitet som OCB för MS. KFLC-index skulle eventuellt på sikt kunna ersätta OCB som diagnostisk screeningmetod. Dock saknas en korrelation mellan KFLC och sjukdomsaktivitet och denna biomarkör lämpar sig således inte för monitorering av behandlingseffekt (1).

Forskargruppen studerar nu intratekal IgM-produktion som ett verktyg för prediktion av klinisk försämring, såsom skov respektive övergång till sekundärprogressiv sjukdom. Man har även länge arbetat med NFL (neurofilament light)-nivåer i cerebrospinalvätska och funnit god korrelation med NEDA-3 kriterierna. Igal Rosenstein har, tillsammans med sina forskarkollegor, också bekräftat NFLs användbarhet som biomarkör för sjukdomsaktivitet; inkluderande skov, gadoliniumladdande lesioner på MR och EDSS-progress (2). Han ser patienter som uppfyller NEDA-3 men med förhöjt NFL och tycker att NFL-bestämning har en plats i klinisk praxis som prognostiskt verktyg och underlag för behandlingsbeslut tillsammans med kliniskt status och MR-variabler.
 

Hur NFL i plasma ska kunna användas i klinisk praxis diskuterades vidare av docent Magnus Axelsson, som också är överläkare i neurologi vid SU. Vid MS är korrelationen mellan NFL i likvor och blod god (3). NFL i likvor ger i grunden en bättre bild av skador i nervsystemet, enligt Magnus Axelsson, men ”tillgänglighet är viktigaste faktorn,” för att biomarkören skall kunna användas brett och vid uppföljning. Med modern extremt känslig metodik har man utvecklat den analys i plasma som används idag. NFL är inte specifikt för MS och kan inte användas för differentialdiagnostik mot andra relevanta diagnoser. Däremot fungerar det för differentialdiagnostik mot funktionella tillstånd. Den interindividuella variationen beträffande NFL-nivåer begränsar biomarkörens användning för bedömning av sjukdomsaktivitet. Dock kan det fungera att använda NFL för individuell uppföljning om man har ett utgångsvärde. Framförallt är NFL ett väldigt bra mått på gruppnivå och lämpar sig väl som utvärderingsmått i studier, vilket Magnus Axelsson visade ett par exempel på. Dess användbarhet som prognosmarkör för svårbehandlad sjukdom tror han också på. I Göteborg och Stockholm, som har laboratorier för ändamålet, används p-NFL i dagsläget vid diagnos och kontroll i särskilt oklara fall.

Covid-19: Risker och vaccinationssvar vid MS

Professor Ola Winqvist, professor och överläkare vid ABClabs, presenterade immunologiska modeller och specifika data med fokus på T-cellssvar vid Covid-19. Målet för immunsystemet är mobilisering och expansion av specifika lymfocyter som bekämpar infektion och att skapa långlivade minnesceller som skyddar mot reinfektion. Han visade en schematisk bild på immunsvaret som triggas av infektion eller vaccination och upprepade devisen; ”Bakom varje B-cellssvar finns en T-cell”. Det behövs alltså en antigenspecifik T-cell för att inducera B-cellens omvandling till antikroppsproducerande plasmacell (Fig.1). Studier av kinetik av humoralt respektive cellulärt immunsvar efter genomgången Covid-19-infektion visar ett mer kortvarigt antikroppssvar på några månader och långvarigt T-cellssvar på mer än två år, och som kan vara livslångt. De flesta får ett robust och specifikt CD4- och CD8-T-cellsvar efter genomgången infektion (4). IgG mot virusets spike-protein korrelerar med spikespecifikt T-cellssvar. Dock kan antikroppsnegativa personer ha ett T-cellssvar, berättar Ola Winqvist.

De vaccin mot Covid-19 som finns tillgängliga idag baseras på immunisering mot SARS-Cov-2 spike-protein. Vaccinationen genererar ett humoralt svar och cellulär immunitet, som skyddar mot infektion. Personer med olika former av immunbrist riskerar bristande resultat av immunisering. Dock har man observerat en kompensatoriskt ökad T-cellsreaktivitet efter vaccination av personer med immunbrist. Ola Winqvist poängterar att spikeprotein-specifikt T-cellssvar är viktigt för att undvika den cytokinstorm som ger allvarlig Covid-19 och dödsfall och att vaccin skyddar mot allvarlig infektion.
 

Tomas Olsson, Professor vid Karolinska Institutet (KI) diskuterade erfarenheter och studier av vaccination mot Covid-19 vid MS i Sverige. Vi fick se preliminära interimsdata vid 4 veckors uppföljningstid efter Covid-19-vaccination hos patienter under behandling med bromsmedicin mot MS (opublicerade data). Man undersöker antikroppsproduktion och T-cellssvar hos patienter behandlade med natalizumab, anti-CD20 antikroppar, alemtuzumab, dimetylfumarat, fingolimod, teriflunomid och kladribin. I studien ingår också en grupp friska frivilliga kontrollpersoner. Studien pågår och kommer att avslutas efter 12 veckors uppföljning.

MS hos barn

En internationell auktoritet inom pediatrisk MS, Tanuja Chitnis som är professor vid Harvard och neurolog vid pediatriskt MS-center Massachusetts General Hospital, diskuterade prognos och vad som är kännetecknande för MS hos barn. Om MS är en ovanlig sjukdom så är MS hos barn ännu mer sällsynt. Olika kohorter visar att 3-5% av MS-patienter insjuknar som barn och hos 80% av flickorna debuterar sjukdomen efter puberteten (5). Precis som hos vuxna finns ärftlighet i form av HLA-beroende. Andra riskfaktorer är låg D-vitaminnivå och exponering för Epstein-Barr virus (EBV). Det tycks även finnas en riskökning kopplad till östrogen, som är ett hormon som påverkar immunologiska funktioner, enligt Tanuja Chitnis egen forskning. Tidig menarche och övervikt medför ökad risk för MS, som sannolikt är kopplad till ökad exponering för östrogen och proinflammatoriskt status. Den ökade förekomsten av båda dessa riskfaktorer kan vara bidragande orsaker till en ökande incidens av MS som man ser idag, menar Tanuja Chitnis.

Kännetecknande för MS hos barn är en hög inflammationsgrad. Man har till exempel visat generellt högre MR-aktivitet och högre nivåer av NFL i samband med förekomst av gadoliniumladdande lesioner hos barn, jämfört med vuxna MS-patienter. Dock har professor Chitnis, i samarbete med US Network of Paediatric MS Centers, kunnat visa att barn generellt har en bättre återhämtning efter skov (6). Den som insjuknar som barn har sin sjukdom under lång tid och högre grad av fysiska funktionshinder samt ökad andel med kognitiv nedsättning ses hos dem som fått MS tidigt i livet jämfört med dem som insjuknat i vuxen ålder. Flera bromsmediciner är idag godkända för behandling av barn och Tanuja Chitnis avslutar med att konstatera att behandling och monitorering av MS hos barn är i linje med vården av vuxna patienter.

Text: Eva Pettersson
Bilder: Från referens 1 och Ola Winqvists presentation.

Biogen-165542 april 2022
Senast uppdaterad: 2022-05-03

_Referenser:

_{1. Rosenstein I, Rasch S, Axelsson M et. al. Kappa free light chain index as a diagnostic biomarker in multiple sclerosis: A real-world investigation. Journal of Neurochemistry 2021. 2021/09/04. DOI:10.11/jnc.15500.}

_{2. Rosenstein I, Axelsson M, Novakova L et. al. Exploring CSF neurofilament light as a biomarker for MS in clinical practice; a retrospective registry-based study. Multiple Sclerosis J 2021: 13524585211039104. 2021/08/17. DOI:10.1177/13524585211039104.}

_{3. Kuhle J, Barro C, Disanto G et al. Serum neurofilament light chain in early relapsing remitting MS is increased and correlates with CSF levels and with MRI measures of disease severety. Multiple Sclerosis J 2016: Vol.22 (12) 1550-1559. DOI:10.1177/1352458515623365.}

_{4. Swadling L and Maini MK. T cells in COVID-19-united in diversity. Nature Immunology 2020: Vol.21, 1307-1308. DOI:10.1038/s41590-020-0782-6.}

_{5. Chitnis T, Graves J, Weinstock-Guttman B et. Al. Distinct effects of obesity and puberty on risk and age at onset of pediatric MS. Annals Clinical Translational Neurology 2016: Vol.3 (12) 897-907. DOI:10.1002/acn3.365.}

_{6. Chitnis T, Aaen G, Belman A et.al. Improved relapse recovery in paediatric compared to adult multiple sclerosis. Brain 2020: Vol.143, Issue 9 sep 2020, 2733-2741. DOI:10.1093/brain/awaa199.}