Vaccination - en viktig fråga under ECTRIMS 2021

Långtidscovid karakteriseras av kognitiv påverkan med trötthet, sömnsvårigheter, dysautonomi, kraftigt nedsatt uthållighet vid fysisk aktivitet och smärtproblematik, men bakomliggande mekanismer är oklara. En fransk studie av ett fyrtiotal patienter har visat tecken på hypometabolism i både hjärnstam, frontalt, temporalt och cerebellärt. (8) Förhoppningen är att fortsatt forskning inom detta område ska leda till ökad förståelse för postinfektiös trötthet som är ett svårbehandlat tillstånd och även kan ses efter andra infektioner.

Därefter redovisade Maria Pia Sormani från Genoa i Italien registerdata angående utfall av Covid-19 i den italienska MS-populationen (n=1583) och lyfte fram att risken för död och allvarlig Covid-infektion är 2-3 gånger högre i MS-populationen jämfört med en ålders- och könsmatchad referenspopulation, men det framgick inte om korrigering för högre EDSS hade gjorts. Hon verifierade också att hög ålder (>60 år) var den starkaste riskfaktorn och att risken för allvarligare sjukdomsförlopp var ca 2 gånger högre vid behandling med anti-CD20 och ännu högre om hög dos steroider hade givits inom en månad före Covid-19-infektion. Dessutom medförde längre duration av anti-CD20 en ökad risk. Resultaten överensstämmer väl med tidigare rapporter, men ett observandum är att någon riskökning för allvarlig Covid-19-infektion och död utan högt EDSS inte har setts Sverige.

Vilka MS-bromsläkemedel medger adekvata vaccinationssvar?
Professor Anat Achiron från Sheba Medical center, Tel Aviv University i Israel redovisade sina resultat från Covid-vaccinationsstudien (Pfizers BNT162b2) som omfattade friska kontroller (n=47), obehandlad MS-patienter (n=32), patienter som hade behandlats med kladribin 4 månader före vaccinationen (n=23), ocrelizumab (n=44) eller fingolimod (n=26). Skyddande antikroppssvar påvisades hos alla grupper förutom de som behandlades med anti-CD20 eller fingolimod som utvecklade mycket låga antikroppsnivåer. (9)

Vaccinationsspecifika minnes-B-celler kunde påvisas hos ca 40% av såväl friska kontroller, som MS-patienter utan behandling och de  som var behandlade med kladribin, men endast hos ett par procent av de som behandlades med anti-CD20 eller fingolimod. Däremot hade samtliga grupper, förutom de som behandlades med fingolimod, ett bra T-cellssvar, även de som behandlades med anti-CD20. I denna studie påvisades alltså ett adekvat antikroppssvar under behandling med de flesta sjukdomsmodifierande behandlingarna, men endast hos ca 20% av dem som behandlades med ocrelizumab. Anat Achirons rekommendation är att vaccinera tidigast 9 månader efter senaste anti-CD20-behandling. Däremot påvisades bra T-cellsimmunitet hos de ocrelizumab-behandlade. Hos dem som behandlades med fingolimod kunde vare sig ett adekvat antikropps- eller cellulärt svar påvisas och Achiron rekommenderar switch till annan behandling om vaccination är aktuell liksom att välja en vaccinationsvänlig behandling vid nyinsättning.

En vaccinationsstudie från Wien visar också att obehandlade MS-patienter (n=91) har lika goda vaccinationssvar som friska kontroller (n=116) 3 månader efter första vaccindosen. Goda antikroppssvar sågs även vid behandling med sjukdomsmodifierande läkemedel (n=139) varav de flesta hade dimetylfumarat (45%), men gällde även för natalizumab, IFN-b, glatirameracetat och teriflunomid. Av de 226 patienter som behandlades med immunsupprimerande läkemedel hade 51% anti-CD20, 34% fingolimod och 11% kladribin. Hos de med anti-CD20 och fingolimod sågs ett, om än svagt, antikroppssvar i cirka 50% av fallen. Vid anti-CD20-behandling hade antalet B-celler i blod större betydelse än tiden sedan föregående infusion. Gällande fingolimod var vaccinationsresponsen bättre för varje ökning med 0,1 av antalet lymfocyter i blod. Dessa resultat skiljer sig således till viss del från Anat Achirons israeliska studie. I Wien-studien sågs även en antydan till att vektor-vaccin gav bättre respons än mRNA-vaccin vid behandling med fingolimod, men det får tolkas med försiktighet eftersom fyndet bara baserades på ett tjugotal patienter.

Maria Pia Sormani redovisade resultat från den italienska vaccinationsstudien som omfattar över 1300 MS-patienter och som också visar att adekvata antikroppssvar uppnås med flertalet bromsläkemedel förutom anti-CD20 och fingolimod. De noterade även att Modernas vaccin (mRNA 1273) gav ca 3 gånger högre antikroppsnivåer än Pfizers BNT 162b2.

Sammanfattning av Covid-19 och vaccination vid MS-behandling
Sammanfattningsvis utgör behov av vaccination mot Covid-19 inte något problem för flertalet MS-bromsläkemedel förutom anti-CD20 och fingolimod. För anti-CD20 bör vaccination ges när cirkulerande B-celler åter kan påvisas i blod och även om antikroppsvaret blir lägre ses vanligen ett bra T-cellssvar. Vid pågående behandling med fingolimod kan byte av behandling övervägas inför vaccination, men kontroll av grundsjukdomen bör vara prioriterad. Efter en kladribinkur bör lymfocyttalet ha uppnått nedre normalgränsen innan vaccination utförs och det sker vanligen inom 3 månader, men det finns även rapporter om att skyddande vaccinationssvar uppnås redan ett par veckor efter avslutad kur. Efter vaccination bör det gå minst 4 veckor innan anti-CD20 eller kladribin ges så att ett adekvat immunsvar hinner utvecklas. Det finns inget som talar för ökad risk för biverkningar eller skov av vaccination mot Covid-19 vid MS.

Ska antikroppssvaret kontrolleras efter vaccination?
Där går meningarna isär. Om antikroppar kan påvisas så är det ett indirekt tecken på att det även finns ett T-cellssvar. Om antikroppar inte kan påvisas föreligger dock vanligen ändå ett adekvat T-cellssvar. T-cellstesterna är betydligt mer omfattande och kostsamma att utföra så de utförs endast i särskilda fall.

Europeiska vaccinationsriktlinjer vid MS
Covid-19 pandemin har gjort oss alla medvetna om den stora betydelsen av vaccinationer och att vaccinationssvar kan påverkas negativt av immunhämmande läkemedel. Detta gäller för alla vaccinationer. Innan start av sjukdomsmodifierande behandling är det därför mycket viktigt att patientens vaccinationsstatus kartläggs och att aktuellt och framtida behov av vaccinationer tas med i bedömningen vid val av sjukdomsmodifierande behandling. Vaccinationsbehov är inte något som neurologer tidigare har ägnat någon större tanke, men i takt med att allt fler och effektiva bromsläkemedel har introducerats är detta ett viktigt område som kräver stöd av expertis. En europeisk expertgrupp arbetar därför med att ta fram vaccinationsriktlinjer vid MS och i stort skiljer de sig inte från MS-sällskapets riktlinjer. I de europeiska riktlinjerna anges att det kan vara värt att kontrollera det serologiska svaret mot specifika infektioner för att ta ställning till om vaccination behövs och att följa antikroppsnivån efter vaccination inför beslut om påfyllnadsdos av vaccin. De rekommenderar även att alla MS-patienter ska vaccineras mot humant papillom-virus (HPV), oavsett ålder och kön inför behandling med kladribin, alemtuzumab, sfingosin 1-fosfat-receptor modulerare eller anti-CD20. Likaså rekommenderas inaktiverat Herpes zoster vaccin vid ovanstående behandlingar eller natalizumab till patienter över 50 års ålder. 

Generellt gäller att levande vaccin inte ska ges under pågående behandling med sjukdomsmodifierande läkemedel, att vaccination inte ökar risken för skov och att skyddande vaccinationssvar vanligen uppnås vid behandling interferonpreparat, glatirameracetat, natalizumab, dimetylfumarat och terifunomid. Vid immunreskonstituerande behandlingar som autolog stamcellstransplantation och alemtuzumab förväntas normala vaccinationssvar när lymfocyttalen har normaliserats vilket vanligen sker inom 6 månader. När det gäller kladribin förväntas normala svar tidigare, 3 månader efter avslutad kur och ofta betydligt tidigare.  Otillräckliga vaccinationssvar ses ofta vid anti-CD20-behandling och fingolimod. Val av behandling avgörs i varje enskilt fall och som grundregel gäller dock att kontroll av MS-sjukdomen väger tungt. En uppdaterad version av Svenska MS-sällskapets vaccinationsriktlinjer kommer inom kort att publiceras på MS-sällskapets hemsida.

Andra reflektioner från ECTRIMS

• Gavin Giovannoni betonade vikten av att följa patienter i SPMS-fas med magnetkameraundersökning som är betydligt känsligare för att detektera sjukdomsaktivitet än kliniska skov. 
• Smoldering lesions är uttryck för ”low-burning activity” och tecken på en låggradig, men skadlig och kronisk sjukdomsaktivitet som hämmar remyelinisering. Dessa lesioner ökar sakta i storlek under loppet av flera år och dominerar vid SPMS, men kan ses redan i tidiga stadier av RRMS och är då associerat med ökad skovfrekvens, ett sämre förlopp och snabbare övergång till SPMS. I kanten på lesionerna kan järninnehållande fagocyterande celler påvisas med MR (3T och 7T). (10)

Text: Docent Charlotte Dahle, linköpings universitetssjukhus
Bild: iStock

Biogen-147913 december 2021
Senast uppdaterad: 2022-01-21

_Referenser

<sub>1. Meinhardt et al Nat Neurosci 2021
2. Thakur KT et al. Brain 2021
3. Destras G. et al. Lancet Microbe 2020
4. Bernard-Valnet R et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021
5. Lersy J Infect Dis 2021
6. Bernard-Valnet R et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021
7. Yang et al. Nature, 2021
8. Guedj et al. Eur J Nucl Mol Imaging 2021
9. Achiron A et al. Mult Scl 2021
10. Rahmanzadeh et al. Brain 2021
11. Trojano M et a. Mult Scl 6 apr 2021</sub>