Varför är det så viktigt med vaccinationer?

Syftet med vaccinationer är att uppnå skyddande immunsvar mot infektiösa agens. Under Covid-19-pandemin rapporterades att förmågan att utveckla adekvata immunsvar efter vaccination mot SARS-Cov-2 försämras kraftigt av vissa MS-bromsläkemedel.

Bakgrund
Syftet med vaccinationer är att uppnå skyddande immunsvar mot infektiösa agens. Vid flockimmunitet har en tillräckligt stor andel av befolkningen utvecklat immunitet mot ett specifikt agens så att smittspridningen blir låg och i bästa fall upphör. Ett framgångsrikt exempel utgörs av smittkoppor som WHO, efter många års intensivt arbete med smittspårning och vaccination, 1980 kunde förklara utrotad. Det första svenska allmänna vaccinationsprogrammet infördes på 1940-talet med vaccin mot tuberkulos. Sedan dess har vaccinationsprogrammet omformats i flera omgångar och varit avgörande för att skapa skyddande immunitet mot polio, difteri, tetanus, mässling, påssjuka, röda hund och invasiva serotyper av Streptococcus pneumonia (pneumokocker) och Haemophilus influenzae. Dessa infektioner och deras potentiellt allvarliga komplikationer ses knappt längre. Det har paradoxalt nog medfört att en, inte obetydlig, andel av befolkningen numera tvivlar på betydelsen av vaccinationer och istället är mer oroliga för biverkningar av vacciner.

Vaccinationsmotstånd utgör ett växande hot i samhället eftersom det leder till ökad smittspridning som framför allt drabbar den som av olika anledningar har nedsatt immunförsvar. Det kan bero på underliggande sjukdom, låg eller hög ålder, immunhämmande medicinering eller primär immunbrist.(1) Risken att drabbas av biverkningar till följd av vaccination är mycket låg medan risken att drabbas av svåra komplikationer till infektionerna är mångfaldigt högre. Idag är det inte många som minns polioepidemin som härjade i Sverige 1953. Då drabbades drygt 3000 personer av polio med myelit varav ett par hundra dog och många fick bestående och uttalade förlamningar.(2) Massvaccination mot polio infördes i Sverige 1957 och senaste poliofallet i vårt land registrerades 1977. WHO:s mål är att polio ska utraderas globalt, men nya fall förekommer fortfarande i Afganistan, Pakistan och i en del afrikanska länder. Oralt icke-avdödat poliovaccin (OPV), utgörs av levande, men försvagat poliovirus och används i många utvecklingsländer eftersom det ger ett effektivt immunsvar, är billigt att framställa och lätt att administrera. (3)Den levande vaccinstammen i OPV kommer ut med avföringen och kan i enstaka ovaccinerade fall ge kliniska symptom. Juni 2022 rapporterade amerikanska hälsomyndigheter ett nyupptäckt fall med poliomyelit i New York. Det gällde en ovaccinerad man som var infekterad med en poliovirusstam som överensstämde med vaccinderiverat poliovirus (VDPV) i New Yorks avloppsvatten. Senare har VDPV också påvisats i avloppsvatten i London, Israel och Montreal.(3) OPV är modifierat så att risken för att infektera nervsystemet är låg, men det finns en oro för att VDPV i avloppsvatten ska mutera så att risken för CNS-infektion ökar. Europa förklarades fritt från polio 2002, men rapporterna om spridning av VDPV i avloppsvatten har medfört att hälsomyndigheter i Storbritannien nu rekommenderar påfyllnadsdos av poliovaccin till barn i London. European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) uppmanar också länder i Europa att se över sin vaccintäckning. Polen och Rumänien har låg täckningsgrad för polio och bedöms tillhöra en särskild riskzon och 11 andra europeiska länder bedöms ha medelhög risk. Sverige har 97% täckningsgrad för poliovaccination och hör till EU-länder med låg risk, men Folkhälsomyndigheten (FHM) rekommenderar att man ska se över sitt polioskydd inför resor utomlands och att fylla på med en 5:e dos om det har gått >10 år sedan senaste poliovaccinationen gavs.(2)

Den snabba spridningen av SARS-CoV 2 och Covid-19 uppmärksammade oss alla på kraften och vår sårbarhet när ett nytt och smittsamt virus dyker upp på världsarenan. Det är både skrämmande och fascinerande att en så liten och osynlig fiende, så snabbt kan få hela världen på fall. På rekordtid lyckades man utveckla flera effektiva vaccin som kunde godkännas för massvaccination med stor framgång.

Vaccinationsriktlinjer vid MS
Under Covid-19-pandemin rapporterades, i flera stora studier, att förmågan att utveckla adekvata immunsvar efter vaccination mot SARS-Cov-2 försämras kraftigt av vissa MS-bromsläkemedel.(4) Sedan tidigare är det välkänt att behandling med läkemedel som påverkar immunsystemet kan minska förmågan att utveckla effektiva immunsvar vid såväl infektion som vaccination.(1,3) Det är därför viktigt att individens vaccinationsstatus bedöms inför val av långvarig behandling med läkemedel som påverkar immunsystemet. År 2020 utgav Svenska MS-sällskapet den första versionen av vaccinationsriktlinjer vid MS och den kommer att uppdateras kontinuerligt. Sammanfattningsvis finns det inte något stöd för att vaccination utlöser skov eller MS-sjukdom. Alla icke-levande vaccin kan ges, men att svaret kan bli otillräckligt, och därmed inte skyddande, om vaccinationen ges under behandling som påverkar immunsystemet. Svaga vaccinationssvar ses framför allt vid behandling med B-cellsdepleterande läkemedel eller sfingosin1-fosfat receptormodulerare och innan immunsystemet har återhämtat sig efter rekonstitutionsbehandling. (4)

Med övriga läkemedel uppnås vanligen normala eller tillräckligt bra vaccinationssvar för att ge skydd mot infektion eller allvarlig sjukdom. Eftersom MS-behandling ofta pågår i många år är det viktigt att patientens vaccinationsstatus och behov av vaccination finns med i bedömningen inför val av läkemedelsbehandling. Patienten ska tillfrågas om han/hon har genomgått det allmänna vaccinationsprogrammet och därmed bör ha immunitet mot barnsjukdomarna mässling, påssjuka, röda hund liksom polio, tetanus och difteri. Immunitet (IgG) mot vattkoppor (varicellae) ska kontrolleras och i de fall som patienten saknar immunitet (även T-cellssvar kan kontrolleras) ska vaccination genomföras. Orsaken är att Varicella är ett mycket smittsamt virus som kan orsaka livshotande infektion vid primärinfektion hos den som har nedsatt immunförsvar. Ett bekymmer är att Varicella-vaccinet, liksom vaccinerna mot mässling, påssjuka och röda hund, utgörs av levande/försvagat virus och därmed inte kan ges under pågående immunmodulerande behandling. Om det avdödade varicellavaccinet mot bältros (Shingrix) även ger skydd mot primärinfektion med varicellae är inte studerat och därmed oklart. Dessa fall bör diskuteras i samråd med infektionsläkare.

Årlig vaccination mot influenza rekommenderas (med det avdödade vaccinet) till alla MS-patienter oavsett behandling. Även ett svagt vaccinationssvar, som inte skyddar mot infektion, kan vara av godo genom att bidra till ett mildare sjukdomsförlopp. Vid långvarig immunhämning, och i synnerhet till individer med nedsatt andningsfunktion, rekommenderas vaccination mot Pneumokocker som det finns många olika serotyper av (>100) och som kan orsaka allvarliga luftvägsinfektioner. Enligt Folkhälsomyndigheten (FHM) räknas individer med pågående behandling som påverkar immunsystemet till den riskgrupp som bör vaccineras. FHM skiljer mellan ökad risk, mycket ökad risk och särskilt hög risk. MS-patienter med immunhämmande läkemedel kan räknas till “mycket hög risk-gruppen”. (2)

Det finns två olika typer av vaccin mot Pneumokocker; ett konjugerat som täcker 20 serotyper (Apexxnar) och ger ett starkare T-cellssvar och ett polysackaridvaccin (Pneumovax) som täcker 23 serotyper och ger ett bredare antikroppssvar, men inte lika starkt T-cellssvar. (2) Vid mycket ökad risk rekommenderas det konjugerade vaccinet (Apexxnar) och i fall med särskilt hög risk (t.ex efter stamcellstransplantation) rekommenderas en kombination av Apexxnar och Pneumovax. Individer som “bara” bedöms ha ökad risk, som t.ex hög ålder, rekommenderas enbart Pneumovax. Individuell bedömning behöver göras av andningsfunktion och typ av immunmodulerande behandling. Vid tveksamhet om vilket vaccin som bör ges rekommenderas att diskutera med infektionsläkare. Grundregeln är att ge Apexxnar till MS-patienter med pågående immunmodulerande behandling och en kombination av båda vaccintyperna till särskilt utsatta individer som också har nedsatt andningsfunktion.(2)

När det gäller vaccination mot humant papillom virus (HPV) är meningarna delade, men grundregeln är att erbjuda HPV-vaccin till individer som ska behandlas med T-cellshämmande läkemedel under lång tid.(4) HPV är starkt associerat med genital cancer, framför allt cervixcancer, men kan även drabba män och även vara av betydelse för andra former av skivepitelcancer.

TBE-vaccin rekommenderas, i synnerhet för dem som bor i TBE-riskområden, men TBE är på frammarsch och eftersom många rör sig i riskområden på sina semestrar så det enklaste rådet är att rekommendera vaccin till alla. Det går bra att ta flera vaccin samtidigt, men om det ges vid olika tidpunkter rekommenderas att det går minst 2 och helst 4 veckor mellan vaccinationerna så att immunsystemet hinner utveckla ett bra svar innan nästa immunisering.(1) En övergripande och viktig grundregel är att vaccination inte får fördröja insättandet av effektiv bromsmedicinering mot MS. Vid aktiv MS-sjukdom är behandling med natalizumab ett lämpligt alternativ för att både uppnå ett effektivt skydd mot MS-aktivitet och ett normalt vaccinationssvar. (5)

Text: Biogen
Bild: Privat bild från Charlotte Dahle

Biogen-207718 april 2023
Senast uppdaterad: 2023-05-05

_Referenser:

_{1.     Cordonnier C. et al. 2017 ECIL 7 vaccine guidelines. The Lancet Infectious Diseases. 2019 July 19(7):694-695.}

_{2.     https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/rekommendationer-for-vaccination/}

_{3.     https://www.who.int/health-topics/vaccines-and-immunizationa}

_{4.     Otero Romero S et al. Vaccinations in multiple sclerosis patients receiving disease-modifying drugs. Curr Opin Neurol. 2021 Jun 1;34(3):322-328.}

_{5.     https://www.mssallskapet.se/konsensusdokument/}