Effektiv riskhantering vid behandling med Tysabri™ (natalizumab) i Sverige

Incidens av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) associerad med Tysabri™ (natalizumab) har minskat i Sverige. Anledningen förmodas vara en effektiv anpassning och följsamhet till den riskhanteringsplan som infördes 2012.

 

Tysabri™  är en väletablerad behandling mot aktiv MS. Den förhöjda risken för progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), förknippad med Tysabri™-behandling, beror på reaktivering av John Cunningham-virus (JCV) hos patienter som är bärare av viruset. Genom att identifiera bärarskap och regelbundet monitorera JCV-antikroppar har man under senare år kunnat avbryta behandlingen av patienter som serokonverterar, eller vars antikroppstiter stiger över en nivå som neurologen och patienten anser är acceptabel. (Socialstyrelsens nationella riktlinjer vid MS som kom november 2022 ger Tysabri prioritet 1 för personer med aktiv skovvis MS och ett negativt JC-virusantikroppstest eller med låga antikroppsnivåer (index under 0,9). De skriver även i sina riktlinjer att PML-risken för personer med ett negativt antikroppsvar för JC-virus är försumbar.) (3) Denna metod för riskvärdering infördes 2012 i Sverige, inom ramen för en riskhanteringsplan (Risk Management Plan (RMP). RMP baseras på tre identifierade riskfaktorer för PML; förekomst av antikroppar mot JCV (JCV positiv), behandlingstid över 2 år och tidigare exponering för immunsuppressiva läkemedel. Patienter som inte tidigare har exponerats för immunsuppressiva läkemedel kan stratifieras ytterligare utifrån kvantifiering av antikroppar (JCV index). Utifrån denna kunskapsutveckling kom svenska behandlingsriktlinjer för MS från Socialstyrelsen (SoS 2016) att rekommendera natalizumab (prioritet 1) för behandling av personer med aktiv skovvis MS och ett negativt JC-virusantikroppstest (JCV negativ) eller med låga antikroppssnivåer (index under 0,9).  En nyligen publicerad studie visar att risken att drabbas av PML vid behandling med natalizumab har minskat efter att RMP använts konsekvent i MS-vården (1).

Genom det populationsbaserade rikstäckande (>80% av alla MS-patienter) Neuroregistret identifierades retrospektivt den kohort som behandlats med natalizumab under åren 2006 till 2018 (n=3128 patienter). De ingår (97%) i den uppföljningsstudie, Immunomodulation and Multiple Sclerosis Epidemiology Study 1 (IMSE-1), som startade i samband med att natalizumab introducerades på den svenska marknaden 2006. Proportionen av JCV positiva patienter var 59% i denna kohort när den analyserades med första generationens assay. Det första svenska fallet av PML inträffade 2008 och totalt har 9 svenska MS-patienter fått PML associerat med natalizumab, varav 7 var JCV positiva och 2 hade okänt antikroppsstatus.

 

Färre patienter med riskfaktorer och minskad kumulativ incidens av PML i Sverige

Antalet patienter som startade sin natalizumab-behandling under åren 2006-2011 var 1684 (grupp 1) och 2012-2018 var det 1444 patienter (grupp 2). Proportionen JCV positiva i grupp 1 och 2 var 19% respektive 12%. Andra skillnader mellan grupperna som noterades var en högre andel med RRMS, lägre ålder och kortare tid från första symptom till diagnos hos patienterna i grupp 2. Den kumulativa incidensen av PML var som högst 2012 med 1,49 (0,64-2,93 95% CI) per 1000 patientår när 8 fall hade inträffat (Fig.1). Ytterligare en patient fick PML 2018 och i slutet av studietiden hade PML-incidensen sjunkit till 0,72 per 1000 patientår för den totala populationen. Ingen patient som diagnosticerades med PML hade initierat sin behandling efter att RMP initierats i MS-vården. Det sista fallet inträffade hos en patient som inte behandlades i linje med den svenska behandlingsrekommendationen (SoS 2016). Uppskattad kumulativ PML-incidens hos patienter som inledde behandling med natalizumab efter införandet av riskhanteringsplan (grupp 2) var signifikant lägre (p=0,042) än hos dem som initierades tidigare (grupp 1) (Fig.2).

 

Fig 1. Kumulativ PML-incidens i Sverige per kalenderår


Fig. 2. PML-risk över tid beroende på tidpunkt när natalizumab-behandling inleddes

 

Behandlingstid (medelvärde) med natalizumab sjönk från 60,1 månader (SD 37,2) under period 1 (2006-2011) till 32,6 månader (SD 22,0) under period 2 (2012-2018). Risk för återkomst av sjukdomsaktivitet vid behandlingsavbrott och en brist på högeffektiva behandlingsalternativ i period 1 förmodas ha bidragit till denna skillnad. I slutet av studietiden, den 31 december 2018, behandlades 1100 patienter med natalizumab och 13% av dem var JCV positiva. Medelvärdet för dessa patienters JCV index var 0,86 (SD 0,92) och 112 av dem hade behandlats längre än 2 år. När dessa riskfaktorer kombinerades fann man 21 patienter med JCV index högre än eller lika med 0,9 och en behandlingstid på minst 2 år. Således var det 21/1100 patienter, eller 1,9 % som hade ökad risk att få PML. Mitoxantron är den enda immunsupprimerande behandling som tidigare använts vid MS i sverige. Totalt 578 patienter har fått mitoxantron på denna indikation. Av dessa har 81 bytt till natalizumab, varav 35 var JCV positiva. Ingen av dem har fått PML och endast en JCV positiv patient, som tidigare exponerats för mitoxantron, stod kvar på natalizumab när studien avslutades.

 

Jämförelse med globala data

I december 2018 hade 804 PML-fall associerade med natalizumab rapporterats globalt, varav 9 svenska. Uppskattad incidens av PML var globalt 4,15 (3,9-4,4 95% CI) jämfört med 0,7 (0,3-1,4 95% CI) per 1000 patientår, i Sverige. Kumulativ PML-risk sjönk signifikant (p=0,042) hos svenska MS-patienter som behandlades med natalizumab efter att RMP, baserat på monitorering av riskfaktorer, infördes 2012. Färre patienter har JCV positiv antikroppsstatus, behandlingstiden är kortare och färre har exponerats för mitoxantron. Liknande resultat har tidigare observerats i en mindre fransk studie, men i globala data har man inte sett en motsvarande minskning av PML-incidens, även om den från 2016 har stabiliserats på nuvarande nivå. Den senaste uppdateringen av global incidens av PML hos natalizumab-behandlade patienter visar 3,86 (95%CI 3,61-4,13) per 1000 patienter (2).

Artikelförfattarna drar slutsatsen att den stora skillnaden i incidens mellan globala och svenska data beror på neurologernas snabba anpassning till riskhanteringsplanen som möjliggjorde riskstratifiering. Patienter med förhöjd risk att drabbas av PML byter i högre utsträckning under 2011-2018 från natalizumab till andra läkemedel och därmed har man vid slutet av studietiden sett att endast ett fåtal sådana patienter (<2%) fortfarande behandlas.



Text: Eva Pettersson
Bild: iStock

Biogen-108716 mars 2023
Senast uppdaterad: 2023-03-08

 

 

Referenser

1.     Kågström S, Fält A, Berglund A et.al., Reduction of the risk of PML in natalizumab treated MS patients in Sweden: An effect of improved PML risk surveillance. Mult Scler Rel Dis 2021, 11 Feb  https://doi.org/10.1016/j.msard.2021.102842

2.     Biogen data on file (biannual safety report March 2021)

3.     Nationella riktlinjer för vård vid MS och Parkinsons sjukdom, november 2022.

 


Tysabri™ (natalizumab) Rx ATC kod: L04AA23
Koncentrat till infusionsvätska 300 mg EF, ej förmån. Förfylld spruta 150 mg F, inom förmån.
Baserad på SPC Tysabri IV SPC 12/2023 & SPC Tysabri SC 05/2022

Indikation: I monoterapi hos vuxna med mycket aktiv skovvis förlöpande multipel skleros (MS), för följande patientgrupper: Patienter med mycket aktiv sjukdom trots fullständig och adekvat behandling med minst en sjukdomsmodifierande behandling; eller patienter med snabb utveckling av svår RRMS, definierat som två eller flera funktionsnedsättande skov under ett år och en eller flera Gd+ lesioner vid MRT eller en avsevärd ökning av T2-lesioner jämfört med nyligen utförd MRT. Kontraindikation: PML. Patienter med förhöjd risk för opportunistiska infektioner, inklusive patienter med nedsatt immunförsvar. Kombination med andra sjukdomsmodifierande behandlingar. Aktiva maligniteter undantaget basalcellscancer i huden. Varning och försiktighet: Behandling med TYSABRI har förknippats med en förhöjd risk för PML (progressiv multifokal leukoencefalopati) som orsakas av JC-virus. Riskfaktorer för PML är behandlingens varaktighet, användning av immunosuppressiva läkemedel före behandling med TYSABRI och förekomst av anti-JCV antikroppar. Patienten bör upplysas om tidiga tecken och symtom på PML. Graviditet: Vid graviditet bör utsättning av TYSABRI övervägas. Risk-nyttabedömning av behandling med TYSABRI under graviditet ska göras utifrån patientens kliniska status och risken för återkommande sjukdomsaktivitet vid utsättning av läkemedlet. Amning: Amning ska avbrytas under behandling. 
Förfylld spruta ska administreras av sjukvårdspersonal.

För ytterligare information om dosering, kontraindikationer, varningar och försiktighet, biverkningar, förpackningar och pris vänligen se www.fass.se. Biogen-31823 januari 2024

Läs mer

TOP 10-years realworld data

Long-term safety and effectivness of natalizumab treatment in clinical practice: 10-years of real-world data from the Tysabri observational program (TOP) Journal of neurology

Se film
Praktiska råd - Subkutan injektion

Dosering och administering av Tysabri.

Läs mer
Film-T- och B-cellers roll vid vaccinering av MS-patienter under COVID-19 pandemin

Beskrivning av T- och B-cellers interaktion vid vaccinering under COVID-19 av MS-patienter.

Se film
Material för dig som är sjuksköterska och arbetar med Tysabri

Detta material handlar om Tysabri iv (intravenös infusion) Materialet är utvecklat tillsammans med sjuksköterska Annelie Andersson, neurologmottagningen Vrinnevisjukhuset Norrköping.

Läs mer
Har du beställt en kylväska för dina patienter som står på Tysabri SC?

Om inte, så kan du nu göra det genom att kontakta din Biogen representant eller via biogenpro.se (beställa material funktionen). Med en kylväska kan patienten hämta ut Tysabri SC på apoteket och säkerställa obruten kylförvaring.

Läs mer
Farmakologiska och kliniska data stöder godkännande av subkutan injektion av Tysabri™(natalizumab).

Subkutan (SC) injektion av MS-läkemedlet Tysabri™ (natalizumab) godkändes av den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), baserat på resultat från studierna DELIVER och REFINE.

Läs mer
Information om effekt vid förlängt doseringsintervall av Tysabri

Resultat från NOVA-studien tyder på att sjukdomskontroll kvarstår när patienter, som är stabila under behandling med Tysabri var 4:e vecka i minst ett år, byter till dosering var 6:e vecka.

Läs mer
Lägre pris för Tysabri™ (natalizumab) SC injektion jmf med Tysabri™ IV(1)

Den subkutana (SC) beredningsformen av Tysabri™ (natalizumab) har fått ett lägre pris från och med den 1 juni 2022 jämfört med den intravenösa beredningsformen.

Läs mer
StratifyJCV™ tester och Tysabri™ från en global kohort

Biogen presenterade en poster vid ECTRIMS 2022 i Amsterdam om JCV-Stratify och Tysabri™ (natalizumab).

Se film
ECTRIMS 2022 - StratifyJCV™ tester och Tysabri från en global kohort

Syftet med denna poster var att rapportera aggregerade testdata för StratifyJCVTM antikroppsanalyser hos patienter som antingen övervägs behandling eller som står på behandling med natalizumab.

Läs mer
Varför är det så viktigt med vaccinationer?

Syftet med vaccinationer är att uppnå skyddande immunsvar mot infektiösa agens.

Läs mer
Analysis of the immune response to SARS-CoV-2 vaccinations

Due to their varied mechanism of action and impacts on the immune system, DMTs may reduce humoral or cellular immune responses to vaccines, including against SARS-CoV-2.

Läs mer
Ectrims 2020 - JCV-negativa patienter står kvar länge på natalizumab

Anders Berglund, PhD, Biogen, berättar om en poster som presenterades på ECTRIMS 2020 med data från svenska IMSE-1.

Se film
Making an informed decision – StratifyJCV™

I denna korta film kan du ta del av information om det validerade testet Stratify JCV™.

Läs mer
Fortsatt behandling med Tysabri™ under graviditetens första trimester?

Utsättning av Tysabri (natalizumab) bör övervägas om en patient blir gravid under pågående behandling, och individuell bedömning av nytta i förhållande till risk vid utsättning skall göras. En ny studie undersöker hur gravida kvinnor med RRMS och deras foster påverkas av behandling med Tysabri under den första trimestern.

Läs mer
En djupdykning i Tysabris™ (natalizumab) effekt- och säkerhetsdata

Vi erbjuder en djupgående e-kurs om Tysabris effekt- och säkerhetsdata över 10 års forskning och klinisk användning.

Läs mer
Förklarande film om Tysabri SC data från DELIVER och REFINE

Här har du möjlighet att ta del av bland annat farmakokinetik och farmakodynamik för Tysabri SC från studierna DELIVER och REFINE på ett överskådligt sätt i en kort animerad film. 

Läs mer
Administration av subkutan injektion med Tysabri® (natalizumab)

Tysabri (natalizumab) finns i två beredningsformer, intravenös infusion (IV) och subkutan injektion (SC). I denna film får du information om hur man ger Tysabri subkutan injektion.

Se film
Vad vet vi om återkomst av sjukdomsaktivitet efter utsättning av natalizumab?

En meta-analys av Prosperini et al. sammanfattar tillgängliga data kring vad som sker med patienternas sjukdomsaktivitet efter avslutad behandling med natalizumab.

Läs mer
Tysabri™ (natalizumab)

Tysabri är en humaniserad monoklonal antikropp.

Läs mer
Biogen och Karolinska Institutet – samarbete sedan 25 år!

Från början var forskningen framför allt inriktad på att studera neuroinflammatoriska fenomen i blod och likvor från patienter och dessutom i djurmodeller.

Läs mer
Digitalt Patientinformationskort – för Tysabri™ (natalizumab)

Nu har Biogen tagit fram ett verktyg där ni kan skapa ifyllda digitala Patientinformationskort som mailas till patientens mailadress direkt via verktyget.

Läs mer
Informationsfilm om Tysabri™ (natalizumab) subkutan injektion för patienter

Patientinformationsfilm om Tysabri (natalizumab) subkutan injektion. Filmen berör områden så som Vad är Tysabri? Hur ges Tysabri SC, samt eventuella biverkningar att vara uppmärksam på samt PML.

Läs mer