”Jag ser en klar skillnad på patienterna som tränar”

– Jag pratar med alla mina patienter om träning, säger Anders Funkquist, överläkare i neurologi. Han träffar ett 50-tal patienter med MS, men det är inte enbart de som får uppmaningen att träna. Det får alla Anders Funkquists patienter.
Han berättar hur han resonerar, var han hämtar sin kunskap och om de tydliga vinster han ser hos de MS-patienter som tränar.

 


Anders Funkquist är överläkare och specialist i neurologi på Neurologimottagningen på Hallands sjukhus i Halmstad

 

På frågan om varför han tycker att träning vid MS är så viktigt svarar Anders Funkquist att han först och främst ser en stor skillnad mellan patienter som tränar och de som inte gör det. Han anser dessutom att de patienter som inte har problem nu kan förebygga framtida problem genom träning. Detta ska vi få anledning att komma tillbaka till, men enligt Anders Funkquist är träningen framför allt viktig för dem som har svårigheter med exempelvis balans och koordination, både för att de ska kunna rehabilitera sig på bästa sätt och minska risken för ytterligare svårigheter framöver.

 

Vetenskapliga data

Datan från studier specifikt på MS-patienter kopplat till träning är begränsad. Det finns dock fler studier på andra neurologiska sjukdomar, exempelvis Parkinsons sjukdom, berättar Anders Funkquist. Dessutom finns en rad studier på hela populationen som visar att träning är bra för sömnen, att hålla vikten, humöret, sådant som blir extra viktigt när man har en neurologisk sjukdom.

 

–      Några specifika studier som tydligt visar att träning skulle motverka en progression vid MS finns inte, vad jag vet. Däremot finns det studier som gjorts på en hel population som visar att fysisk aktivitet motverkar en allmän hjärnatrofi. Det gäller så klart för MS-patienter också, och hos dem är det nästan ännu viktigare eftersom de ändå har en viss accelererande atrofi av sin hjärna på grund av sjukdomen.

 

Forskningen tillsammans med Anders Funkquists kliniska erfarenhet, ligger till grund för hans kunskap om vikten av träning för patienter med MS. Han menar att han både själv ser träningens goda effekt hos patienterna och ständigt får återkoppling från dem.

 

–      Specifikt så ser man det på deras balansfunktion. Jag tycker att det syns en väldigt stor skillnad hos dem som tränar och man behöver inte specifikt träna balansen. Är man ganska ung och löptränar, så tränar man balansen på det sättet. Men de som inte tränar någonting alls, de har mycket sämre balans, kan jag säga rakt av. Det ser jag direkt.

 

Funkquist tillägger att han även ser hur träningen har god effekt på det allmänna måendet. De som tränar har mindre risk för depressioner, sömnsvårigheter och liknande.

Anders Funkquist

Individanpassning en förutsättning

Begreppet träning är brett och kan innebära olika saker beroende på vem man frågar. Och det gör det även om man frågar Anders Funkquist. Han menar nämligen att vad som är träning helt och hållet måste anpassas till den enskilda individen. Han utgår alltid från vad patienten själv gillar och känner glädje i.

 

–      Har man patienter som har löptränat tidigare, då är det mer naturligt att säga till dem att det är bra att försöka hålla i gång och fortsätta att löpträna och att prata om vinsterna med just löpträning. Men för dem som börjar få specifika problem till följd av sin MS, med gång eller liknande, för dem anpassar jag råden mer till styrketräning och balansträning. Där handlar det inte om den allmänna konditionsträningen utan mer om specifik träning, helst på ett gym.

Detsamma gäller stödet från vården. Hur mycket stöd patienten behöver är individuellt. Funkquist menar att de som är vana att träna själva absolut kan fortsätta med det. De får råd och tips, och för dem som inte har stora svårigheter brukar det handla mer om att behålla kondition och balans. Andra patienter kan behöva träna med en fysioterapeut som följer upp dem mer specifikt. Det är oftast på patientens vårdcentral, men ibland har patienten så pass stora svårigheter att stödet från vårdcentralen inte räcker.

–      Jag har haft stor nytta av en väldigt duktig sjukgymnast på rehabkliniken här på sjukhuset. Ibland när jag har sett att det finns stora svårigheter och vi inte kommer framåt via vårdcentralen har vi till och med haft sambedömningar. Då har vi bokat in ett besök sjukgymnasten och jag, tillsammans med patienten för att verkligen fokusera på hur man ska optimera träningen.

 

 

Vem ska träna vad?

Det finns några saker som är generella och gäller för alla med MS. Det handlar om att träna balansen och om regelbundenhet i träningen.

 

Anders Funkquist betonar vikten av balansträning. Han menar att i princip alla människor kan få en bättre balans med hjälp av träning vilket också är bevisat hos äldre människor. Det är alltid viktigt att försöka träna balansen regelbundet. Det kan man göra även om man är 90 år och se effekten av det.

 

För att få resultat av sin träning menar Anders Funkquist att det viktigaste är att man försöker träna regelbundet. En måttstock är minst två gånger i veckan men gärna mer, om man kan.

 

Som nämnts tidigare kan personer, som redan tränar eller är vana att träna, fortsätta på egen hand med lite stöd och råd. Vid funktionsbortfall är det extra viktigt att individanpassa. Man kan behöva prioritera vilken typ av träning som patienten kan tillgodogöra sig bäst och vad hon/han har mest nytta av.

 

–      Det är till och med så att om man har funktionsbortfall att man kanske ska skippa all annan träning och bara göra den träningen som är den absolut viktigaste, säger Anders Funkquist

 

Ett exempel är en patient som inte kan gå i trappor. Då kan den typen av träning som gör det lättare att gå i trappor behöva prioriteras. Anders Funkquist påpekar att det är stor skillnad om man inte kan gå nerför eller uppför trappor och att dessa patienter behöver träna på olika sätt.

 

–      Man måste se rörelsen och de funktioner som används i just den situationen som patienten har svårt med. Ibland kan det vara balansen som är i fokus och ibland kan det vara styrkan i vissa muskelgrupper som det behöver vara fokus på.

 

Något som Anders Funkquist tycker är viktigt och som ofta missas i vården, är återkopplingen till patienten. Att någon i vården med rätt kompetens kan bekräfta att ”nu har du blivit bättre än när jag såg dig för en månad sedan” för det kan vara svårt att märka själv. Detta är viktigt för alla patienter, men särskilt för dem med större svårigheter som kanske har kämpigt att motivera sig att komma i gång med träningen, eller att upprätthålla den. Genom att få en bekräftelse på att träningen ger effekt får man ofta motivation att vilja fortsätta träna.

 

 

Vinsterna av träning för framtiden

Anders Funkquist nämnde inledningsvis att träningen har en långsiktig påverkan på MS och att patienten kan vinna på att ha tränat innan en eventuell försämring av sin sjukdom. Han förklarar att hos patienter som har tränat regelbundet och varit aktiva finns en reservkapacitet att ta till om de skulle bli försämrade på grund av sin MS längre fram i livet. De har byggt upp något som de kan använda sig av när de blir äldre. Det här ”extra kapitalet” kan exempelvis vara muskelstyrka eller muskelmassan specifikt i lårmusklerna, men det kan även handla om balanskontroll. Det innebär att träningen är en investering som patienten inte bara har nytta av i närtid utan även i framtiden.

 

En realitet i vården idag är bristen på tid. Neurologen träffar sina patienter en halvtimme om året. Då kan man fråga sig huruvida en neurolog har tid att fokusera på träning. Och har Anders Funkquist verkligen tid att hjälpa sina patienter med träningen?

–      Nej, inte mycket. Det har jag inte, men jag har tid att ge dem tips och råd om vad de behöver träna när vi ses vid återbesöket och framför allt påminner jag alltid om vikten av att träna, säger han och tillägger sedan:

 

–      Vi får inte glömma bort att en minst lika viktig roll för oss i sjukvården är ju att vi ska se hela människan och se hela problematiken och inte bara fokusera på ett visst läkemedel, utan vi måste ju förbättra på alla punkter.

 

 

Text: Louise Candert
Foto toppbild: iStock
Foto Anders Funkquist: Privat

 

Biogen-153201 februari 2022
Senast uppdaterad: 2022-02-21

Läs mer

Amningsspecialist om amning vid MS

I 25 års tid har amningsspecialisten Elisabeth Hjärtmyr hjälpt och stöttat mammor med problem och funderingar kring amning. Så även mammor med MS.

Här berättar hon hur man kan stötta mammor som på grund av medicinering inte kan eller behöver sluta amma.

Läs mer
Vikten av att göra rätt från början

Ny MS-studie (Visaria J et al. 2018) visar hur viktigt det är att tidigt ställa rätt diagnos och initiera rätt behandling. Läs en sammanfattning här.

Läs mer
Betydelsen av MR för MS – förr, nu och i framtiden

Forskaren och radiologen Tobias Granberg berättar om magnetkamerans utveckling och betydelse vid MS. 

Läs mer
Trötthet eller fatigue?

Neurologen Björn Hedström reder ut skillnaderna mellan trötthet och fatigue vid MS och menar att trötthet med automatik inte kan skyllas på MS.

Läs mer
Tarmproblem vid MS – så kan du hjälpa dina patienter

70–80 procent av MS-patienterna har besvär med blåsa och tarm. Det som försvårar läget är att patienterna inte får hjälp och det är oklart var de ska remitteras.

Läs mer
Hur hanterar vi kognition vid MS och hur blir det i framtiden?

Kognitiv dysfunktion är vanligt inom MS, men kunskapen kring tillståndet och hur man bäst bromsar en negativ utveckling är fortfarande begränsad. En publikation summerar läget och diskuterar framtida behandlings- och forskningsstrategier.

Läs mer
Brain Age Estimation och framtidens MR-forskning vid MS

Norske forskaren Einar Høgestøl om MR vid MS, om att hitta tidiga biomarkörer för MS om Brain Age Estimation och att mäta hjärnaktivitet i olika nätverk i hjärnan.

Läs mer
Likvors betydelse vid diagnostisering av MS – mer än bara oligoklonala band

Likvor har stor betydelse vid diagnosticering av MS. En aktuell artikel visar att det inte bara handlar om oligoklonala band.

Läs mer
Plegridy™ (peginterferon beta-1a) kan användas vid behov under graviditet och amning.

SPC för Plegridy tillåter användning vid behov under graviditet och amning.

Läs mer
Studie undersöker tarmmikrobiotan med dimetylfumarat

En pilotstudie undersöktes om Tecfidera® (dimetylfumarat) har effekt på mikrobiota tarmbakterier och om det finns koppling till GI-biverkningar.

Läs mer
Fampyra™ (fampridin) kan ges även till patienter med lindrigt nedsatt njurfunktion

I Fampyra™s produktresumé har man begränsat kontraindikationen vid nedsatt njurfunktion till att inte längre omfatta patienter med lindrigt nedsatt njurfunktion. Det gör att fler patienter kan dra nytta av behandlingen.

Läs mer
Tidigt insatt behandling bättre än senare

En dansk observationsstudie över lång tid visar på viktiga skillnader i behandlingsresultat mellan tidigare och senare insatt behandling. Läs en sammanfattning av studien här.

Läs mer
Kan läkemedel spara pengar åt den offentliga sektorn?

Ökade läkemedelskostnader beskrivs ofta som en utmaning och en löpande kostnad för sjukvården. Men i en publicerad artikel år 2020 visar Kotsopoulos och medförfattare att läkemedel också kan ge ekonomiska vinster. I en del fall kan läkemedel leda till ökade skatteintäkter och minskade offentliga utgifter så att nettoutfallet blir positivt.

Läs mer
E-kurser: Tidig behandling och neurofilament vid MS

Den ena handlar om vinsterna av att diagnostisera och behandla MS i ett tidigt skede. Den andra handlar om neurofilament light och varför det är en potentiell biomarkör vid MS.

Läs mer
Förklarande filmer inom Infektion & Vaccination

Ta del av en serie animerade filmer som förklarar det aktuella ämnet infektioner och vaccinationer vid MS behandling.

Läs mer
En djupdykning i Tysabris™ (natalizumab) effekt- och säkerhetsdata

Vi erbjuder en djupgående e-kurs om Tysabris effekt- och säkerhetsdata över 10 års forskning och klinisk användning.

Läs mer
Förklarande film om Tysabri SC data från DELIVER och REFINE

Här har du möjlighet att ta del av bland annat farmakokinetik och farmakodynamik för Tysabri SC från studierna DELIVER och REFINE på ett överskådligt sätt i en kort animerad film. 

Läs mer
Effektiv riskhantering vid behandling med Tysabri™ (natalizumab) i Sverige

Incidens av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) associerad med Tysabri™ (natalizumab) har minskat i Sverige. En nyligen publicerad artikel beskriver hur det har kunnat åstadkommas.

Läs mer
Instruktionsfilmer – att ta en injektion med Biogens interferoner

Som ett verktyg vid utbildning av injektionsteknik finns instruktionsfilmer för Avonex™ och Plegridy™ att ta del av och visa för patienten. 

Läs mer
Vad vet vi om återkomst av sjukdomsaktivitet efter utsättning av natalizumab?

En meta-analys av Prosperini et al. sammanfattar tillgängliga data kring vad som sker med patienternas sjukdomsaktivitet efter avslutad behandling med natalizumab.

Läs mer
Interaktion mellan B- och T-celler behövs för att få effekt av vaccin

Samspel mellan det innata och det adaptiva immunsystemet vid infektion eller vaccination, resulterar i produktion av neutraliserande antikroppar samt cellmedierad immunitet.

Läs mer
Tecfidera™ (dimetylfumarat) och dess aktiva metabolit monometylfumarat

Den aktiva substansen i Tecfidera™ är dimetylfumarat (DMF) och den primära aktiva metaboliten till dimetylfumarat (DMF) är monometylfumarat (MMF). DMF genomgår en mycket snabb hydrolys i tarmen där den omvandlas till MMF.

Läs mer
Neuropatisk smärta vid MS

Neuropatisk smärta anses vara en mycket svårbehandlad form av smärta. När patienten dessutom har MS, blir det än mer komplicerat. Christian Simonsberg, specialist i smärtlindring, om behandling av neuropatisk smärta vid MS.

Läs mer
Infektioner i tonåren kan ge ökad risk för MS

Enligt en studie i Brain kan svåra infektioner under tonåren ge ökad risk att drabbas av MS längre fram. Detta gäller särskilt vid svåra infektioner i hjärna och ryggmärg, men även i luftvägarna.

Läs mer
Har du beställt en kylväska för dina patienter som står på Tysabri SC?

Om inte, så kan du nu göra det genom att kontakta din Biogen representant eller via biogenpro.se (beställa material funktionen). Med en kylväska kan patienten hämta ut Tysabri SC på apoteket och säkerställa obruten kylförvaring.

Läs mer
Liten vaccinskola för dig med MS – del 1

Här går vi igenom grunderna för vaccin. Hur allt började men också vilka olika typer av vaccin som finns idag och hur de fungerar. I nästa del fokuserar vi mer på vad som gäller vid vaccination av personer med MS.

Läs mer
Liten vaccinskola för dig med MS – del 2

Sjukdomsmodifierande behandlingar stör immunsystemet och kan påverka effekten av vaccin. Den här andra delen handlar om hur det fungerar och vilka vaccin MS-patienter kan ta och vilka de inte kan ta.

Läs mer
Informationsfilm om Tysabri™ (natalizumab) subkutan injektion för patienter

Patientinformationsfilm om Tysabri (natalizumab) subkutan injektion. Filmen berör områden så som Vad är Tysabri? Hur ges Tysabri SC, samt eventuella biverkningar att vara uppmärksam på samt PML.

Läs mer
Vumerity™ (diroximelfumarat) godkänt av Europeiska kommissionen

Vumerity™ är godkänt för behandling av skovvis förlöpande multipel skleros, RRMS. Vumerity ™är bioekvivalent med Tecfidera™ (dimetylfumarat) men med bättre GI-tolerabilitet jämfört med Tecfidera™

Läs mer
Nya rön om Epstein-Barr virus och MS öppnar möjligheter

Ny forskning visar att Epstein-Barr virusinfektion är en förutsättning för insjuknande i MS, vilket öppnar för att behandling mot viruset skulle kunna hindra uppkomst av sjukdomen.

Läs mer
Patientfall att lösa – biogenpatientfall.se

Neurologer i Sverige och Norge har utvecklat fler patientfall för dig att ta ställning till. Vilken diagnos ställer du? Vilken MS-behandling väljer du? Hur tänker du utifrån MR-bilder och andra sjukdomstillstånd?

Läs mer
Ny upptäckt om genetiska ledtrådar med risk för MS

Nya fynd gällande multipel skleros, MS, har gjorts av ett internationellt forskarlag lett av Karolinska Institutet. Man har upptäckt att oligodendrocyter kan spela en annorlunda roll i utvecklingen av MS än vad man tidigare trott. Dessa fynd kan bana väg för nya terapeutiska metoder vid MS.

Läs mer
Resumé från webinaret Fokus Neurologi MS 2022

Det varierade programmet handlade om nya biomarkörer i likvor, monitorering av neurofilament i blod, vaccinationsimmunologi och en föreläsning om karaktäristik och prognos vid MS hos barn.

Läs mer
Kostnadsbesparingar möjliga efter introduktion av Tysabri™ (natalizumab) SC

Posterdata under ECTRIMS 2021 presenterade att betydande socioekonomiska besparingar kan göras genom att administrera Tysabri subkutant i stället för intravenöst.

Läs mer
Information om effekt vid förlängt doseringsintervall av Tysabri

Resultat från NOVA-studien tyder på att sjukdomskontroll kvarstår när patienter, som är stabila under behandling med Tysabri var 4:e vecka i minst ett år, byter till dosering var 6:e vecka.

Läs mer
Så kommer neurofilament i serum att användas

2018 presenterade Lenka Nováková Nyrén, specialistläkare i neurologi, sin avhandling Biomarkers in Multiple Sclerosis - Monitoring disease activity and treatment efficacy.

I en av avhandlingens fem delar redovisas stark korrelation mellan neurofilament i serum och neurofilament i likvor.

Läs mer
E-kurs: MS och diagnoskriterier – McDonald

E-kurser är ett enkelt sätt att ta del av värdefull information när det passar dig som bäst. Biogen har tagit fram en kort utbildning om diagnoskriterierna för MS. Utbildningen är på engelska och belyser diagnoskriterier över tid, de senast uppdaterade McDonaldkriterierna från 2017 och framtiden.

Läs mer
Farmakologiska och kliniska data stöder godkännande av subkutan injektion av Tysabri™(natalizumab).

Subkutan (SC) injektion av MS-läkemedlet Tysabri™ (natalizumab) godkändes av den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), baserat på resultat från studierna DELIVER och REFINE.

Läs mer
Vumerity™ (diroximelfumarat) och lymfopeni

Vumerity (diroximelfumarat) är ett läkemedel indicerat för behandling av skovvis förlöpande MS med antiinflammatoriska och immunmodulerande egenskaper.

Läs mer
ENDORSE bekräftar effekt och säkerhet vid fumaratbehandling av MS

Under 2021 presenterades långtidsdata där man följt MS-patienter i upp till 13 år med dimetylfumarat (DMF) som kan extrapoleras till effekt och säkerhet för långtidsbehandling med Vumerity (diroximelfumarat, DRF) (1,2).

Läs mer
Vumerity™ (diroximelfumarat), tolerabilitet och följsamhet

Som för alla DMTs är följsamhet avgörande för optimalt behandlingsresultat för patienten vid behandling av kroniska sjukdomar som MS.

Läs mer
Följsamhet till MS-behandling

Följsamhet till sjukdomsmodifierande behandling (DMTs) är av stor vikt för ett optimalt behandlingsresultat hos patienter med kroniska sjukdomar som MS.

Läs mer
Riktlinjer från MS-sällskapet - Covid-19 och risker vid MS

Svenska MS sällskapet uppdaterar kontinuerligt sin riskbedömning gällande riskgrupper, sjukdomsmodifierande MS behandling, vaccinationer och smittorisker som bör uppmärksammas under Covid-19 pandemin.

Läs mer
Lägre pris för Tysabri™ (natalizumab) SC injektion jmf med Tysabri™ IV(1)

Den subkutana (SC) beredningsformen av Tysabri™ (natalizumab) har fått ett lägre pris från och med den 1 juni 2022 jämfört med den intravenösa beredningsformen.

Läs mer
ECTRIMS 2022 - StratifyJCV™ tester och Tysabri från en global kohort

Syftet med denna poster var att rapportera aggregerade testdata för StratifyJCVTM antikroppsanalyser hos patienter som antingen övervägs behandling eller som står på behandling med natalizumab.

Läs mer
ECTRIMS 2022 – Finalt resultat från EVOLVE-MS-1 för Vumerity™ (DRF)

Under ECTRIMS 2022 i Amsterdam presenterades det finala resultatet med avseende på effekt, säkerhet och tolerabilitet för VumerityTM (diroximelfumarat, DRF) från fas 3-studien EVOLVE-MS-1.

Läs mer
ECTRIMS 2022 - Covid-19, vaccination och risker vid MS

Under ECTRIMS 2022, presenterades muntligt en vetenskaplig session om Covid-19 och MS. Syftet var att ge en översikt på lärdomar i och med längre erfarenhet av pandemin.

Läs mer
ECTRIMS 2022 – Ny genvariant för progression av MS har identifierats

Under ECTRIMS 2022 i Amsterdam presenterade Adil Harroud forskningsresultat från en genetisk analys hos MS-patienter där en ny genvariant identifierats kopplat till snabbare progression av MS.

Läs mer
Funktionsnedsättningar vid MS

Nedsatt gångförmåga är en av de vanligaste funktionsnedsättningarna vid MS och många patienter upplever det som mest utmanande då det får stor påverkan på det dagliga livet.

Läs mer
Fampyra™ (fampridin) – möjlig behandling för nedsatt gångförmåga

Fampyra (famipridin) är indicerat för förbättring av gångförmåga hos vuxna patienter med nedsatt gångförmåga (EDSS 4-7) orsakad av MS (1).

Läs mer
Fortsatt behandling med Tysabri™ under graviditetens första trimester?

Utsättning av Tysabri (natalizumab) bör övervägas om en patient blir gravid under pågående behandling, och individuell bedömning av nytta i förhållande till risk vid utsättning skall göras. En ny studie undersöker hur gravida kvinnor med RRMS och deras foster påverkas av behandling med Tysabri under den första trimestern.

Läs mer
Klinisk effekt på gångförmåga och säkerhet hos Fampyra™ (famipridin)

Den kliniska effekten och säkerheten hos Fampyra har utvärderats i tre randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade fas III-studier och bekräftats i klinisk praxis.

Läs mer
Vad är ett kostnadseffektivt läkemedel?

Vad är ett kostnadseffektivt läkemedel? Hur jämför man kostnadseffektiviteten mellan två läkemedel? Vad påverkar samhällets betalningsvilja inom hälsosjukvård?

Läs mer
Varför är det så viktigt med vaccinationer?

Syftet med vaccinationer är att uppnå skyddande immunsvar mot infektiösa agens.

Läs mer
Analysis of the immune response to SARS-CoV-2 vaccinations

Due to their varied mechanism of action and impacts on the immune system, DMTs may reduce humoral or cellular immune responses to vaccines, including against SARS-CoV-2.

Läs mer
Vumerity™ - ett behandlingsalternativ för vuxna MS-patienter sedan våren 2022

Under våren 2022 beviljades MS-läkemedlet Vumerity™ (diroximelfumarat) subvention i Sverige.

Läs mer
Biogen och Karolinska Institutet – samarbete sedan 25 år!

Från början var forskningen framför allt inriktad på att studera neuroinflammatoriska fenomen i blod och likvor från patienter och dessutom i djurmodeller.

Läs mer
Information om graviditet, amning och fertilitet vid MS-behandling

I artikeln summeras de viktiga rekommendationer som finns gällande graviditet, amning och även fertilitet under behandling med Biogen’s MS läkemedel.

Läs mer
Tecfidera™ uppdaterad indikation-också för barn från 13 år

I maj 2022 uppdaterades indikationen för Tecfidera (dimetylfumarat) och inkluderar också barn med RRMS från 13 års ålder med skovvis förlöpande MS (RRMS).

Läs mer
Digitalt Patientinformationskort – för Tysabri™ (natalizumab)

Nu har Biogen tagit fram ett verktyg där ni kan skapa ifyllda digitala Patientinformationskort som mailas till patientens mailadress direkt via verktyget.

Läs mer
Följsamhet till oral MS-behandling inom svensk hälsosjukvård

Under våren 2023 har Biogen utfört en intervju-undersökning, med syfte att utforska de faktorer som ligger bakom en god följsamhet till en MS-behandling i Sverige, och vad konsekvenserna blir.

Läs mer