Neuropatisk smärta vid MS

Neuropatisk smärta anses vara en mycket svårbehandlad form av smärta. När patienten dessutom har multipel skleros, blir det än mer komplicerat. Här berättar Christian Simonsberg, specialist i psykiatri och smärtlindring hur han ser på och behandlar neuropatisk smärta hos patienter med MS.

 

Neuropatisk smärta är ett vanligt symtom hos patienter med multipel skleros. Enligt Svenska MS-Sällskapet drabbas cirka en tredjedel av MS-patienterna av neuropatisk smärta. (1) Smärtan uppstår till följd av en skada eller sjukdom i nervsystemet. Vid MS har skadan skett i det centrala nervsystemet och smärtan är därmed central.

 

Mekanismen bakom central neuropatisk smärta vid MS är okänd men man anser att skadan måste finnas i den så kallade spinothalamiska banan, som är det bansystem i vilket smärt- och temperaturintryck förmedlas. Central neuropatisk smärta anses vara mycket svårbehandlad (1) bland annat på grund av att primära analgetika ofta inte hjälper och att sekundära analgetika hjälper långt ifrån alla, men också på grund av sin komplexitet.

–      Man kan säga att långvarig smärta* beskrivs bäst som ett syndrom, det vill säga det är många symtom. Smärta är ett av dem, men koncentrationsförmåga, minnen, nattsömn, självbild, relationer, ekonomi, fritid, arbete kan också vara en del hos dem som drabbas lite värre. Det blir liksom en global påverkan där smärtan bara är en del, säger smärtspecialisten Christian Simonsberg.

 

Neuropatisk smärta vid MS hör inte till den vanligaste patientgruppen på Smärtcentrum där Christian Simonsberg arbetar, men är helt klart en frekvent återkommande patientgrupp.

–      Jag uppfattar att många neurologer är ganska bra på att behandla smärta och att de patienter som kommer till oss många gånger är de lite svårare fallen, säger han.

 

* I den här artikeln handlar all långvarig smärta om icke malign smärta.

 

Autonom och oförutsägbar
Neurogen smärta beskrivs ofta som brännande, elektrisk, stickande, skärande och som en stöt (som en änkestöt**). Många tycker att det är svårt att beskriva smärta men dessa adjektiv är återkommande, menar Simonsberg. Muskulär inflammatorisk smärta beskrivs i stället som mer bultande, pulserande och molande. Simonsberg påpekar att dessa beskrivningar dock bör tas med en nypa salt och kan betraktas som små indicier på vad det handlar om för typ av smärta. Typiskt för neuropatisk smärta är att den är mer autonom, oförutsägbar och opåverkbar än muskulär smärta. Den kan exempelvis uppstå när patienten sitter bekvämt tillbakalutad framför TV:n och plötsligt får en skur av smärtsignaler.

I vissa fall kan smärtan utlösas av en yttre påverkan. Det finns patienter som är känsliga för värme/kyla vilket kan utlösa smärta och en del patienter med besvärlig neuropatisk smärta kan vara väldigt känsliga för beröring och vill inte ha kläder som sitter åt, säger Simonsberg. Han menar dock att i det stora hela bestämmer smärtan själv när den dyker upp.

På frågan om neuropatisk smärta yttrar sig annorlunda hos en patient med MS än hos andra patienter, bekräftar Simonsberg att det kan vara lite speciellt vid MS. Vid mer renodlad neuropatisk smärta som vid diabetesneuropati, post herpes eller fantomsmärtor efter amputation är smärtan lätt att diagnostisera. Men hos patienter med MS och smärta är det inte alltid lika självklart.

 

–      Ofta är nervsmärta inblandad. Det är ju det vanligaste när det gäller långvarig smärta hos MS-patienter, men jag skulle nog säga att det ofta finns en muskulär komponent också.

 

Christian Simonsberg förklarar vidare att han tror att den är komplex, men att det också kan handla om att man har fläckvis motoriska bortfall. Det kan då lätt bli en överbelastning av kvarvarande muskulatur som kan orsaka muskelsmärta, nociceptiv smärta. Till sin hjälp har Simonsberg fysioterapeuter på Smärtcentrum som han menar är väldigt kompetenta när det gäller att bedöma den muskulära komponenten i smärtproblematiken.

** Änkestöt kallas det när man slår i armbågen (ulnarisnerven) och smärtan strålar ut i fingrarna, som en stöt.

 

Ställa diagnos

Diagnosen baseras på flera delar.

 

Patientens berättelse

En viktig del i diagnostiken är patientens egen berättelse, hur patienten beskriver att smärtan känns, när den kommer, hur länge det gör ont och så vidare. Om man misstänker en MS-korrelerad smärta vill man försäkra sig om att tiden som patienten haft smärtan stämmer överens med MS-sjukdomen.

 

Störning i känselsinnet

En annan viktig komponent vid neuropatisk smärta är någon typ av störning i känselsinnet. Det kan både röra sig om att man upplever känselintryck starkare eller att man har nedsatt känsel. Känselkvaliteten testas. Simonsberg säger att det inte är ovanligt att patienterna är omedvetna om att de har en påverkan på känsel men att när man sedan testar känsel kan de märka att det exempelvis inte är lika kallt på ena sidan eller att det känns kyligare på det området som är påverkat. Känselpåverkan styrker att det handlar om neuropatisk smärta.

Simonsberg berättar att det finns en del som hårddrar det och menar att om man ska vara hundra procent säker på att det är en neuropatisk smärta, måste det finnas en känselpåverkan.

 

Tester

Tester görs för att undersöka motorik, styrka och reflexer.

 

Simonsberg påpekar att det vid neuropatisk smärta är mycket vanligare med känselpåverkan än motorisk påverkan. Men vid MS är det annorlunda eftersom påverkan på motorik är en del av sjukdomsbilden.

 

–      På ett sätt kan man säga att det gör det lite svårbedömt för det är ju det som kännetecknar just MS-sjukdomen, att man tappar både känsel och motorik. Men man försöker skapa sig en bild av hur det sensomotoriska systemet fungerar.

 

Behandling

Christian Simonsberg återkopplar till det han sade inledningsvis om att betrakta långvarig smärta som ett syndrom med många symtomområden. För så ser även behandlingen ut, det vill säga att smärtan behandlas utifrån olika problemområden. Vid smärtrehabilitering generellt är multimodal smärtbehandling oftast det som fungerar bäst, anser han.

 

Förväntningarna på den farmakologiska behandlingen är återhållsamt positiva. I början av kontakten är budskapet till patienten att det inte finns några undermedel när det gäller att ta bort smärtan och att patienten själv kommer involveras i behandlingen i stor utsträckning.

 

–      De läkemedel vi erbjuder kan i bästa fall lindra smärtan men hur det blir för just patienten framför mig vet jag inte. Just för att de läkemedel vi har inte är framgångsrika i en hel del fall. Då blir ju de andra insatserna viktiga, det vill säga hur man kan leva med smärtan till exempel. Budskapet till patienten blir att vi inte botar smärtan och att vi jobbar lika mycket med funktion och livskvalité som med smärtlindring.

 

Läkemedelsbehandling

Den farmakologiska delen av behandlingen utgörs till väsentlig del av sekundära analgetika, i det här fallet läkemedel mot epilepsi och depression. Epilepsiläkemedlen gabapentin och pregabalin kombineras ofta med de antidepressiva läkemedlen amitriptylin eller duloxetin. Det är vanligt att kombinera olika läkemedel vid den här typen av smärta och man vill ofta pröva ett ur varje grupp, menar Simonsberg. Han påpekar vidare att en vanlig biverkan är trötthet (fatigue), vilket också är ett vanligt symtom av MS-sjukdomen. Det innebär att biverkningarna kan bli för jobbiga för patienten.

–      Jag brukar säga att trötthet är den långvariga smärtans ständiga vapendragare. Som ler och långhalm, det hör ihop.

 

Simonsberg betonar vikten av balans mellan nytta och risk. En patient som visserligen har en bra smärtlindring men som har en så kraftig yrsel att han/hon inte kan resa sig, har inte en bra behandling.

 

Christian Simonsberg nämner även Sativex som är ett cannabispreparat. Det är en behandling de i princip aldrig använder på Smärtcentrum, men som är ytterligare ett möjligt behandlingsalternativ.

 

Fysioterapi

Fysioterapeuten har en viktig roll när det handlar om att identifiera delar av smärtproblematiken som handlar om felställningar, överansträngning och obalans i systemet, det vill säga smärta från rörelseapparaten. Fysioterapeuten skapar träningsprogram som hjälper patienten att bygga upp muskulatur och att korrigera eventuella felställningar.

Psykologbehandling

Ofta behövs även psykologiska insatser. Simonsberg nämner ACT (Acceptance, Comittment, Therapy) som går ut på att lära sig att leva med smärtan och att den ska påverka livet så lite som möjligt. Man strävar mot det liv man skulle levt om man inte hade haft smärta.

 

Så påverkar dagens bromsmediciner

Christian Simonsberg säger att de moderna MS-medicinerna har ändrat spelplanen när det kommer till neuropatisk smärta. Idag kan patienterna ha ganska måttliga motoriska symtom och god muskelkraft men ändå ha smärta. Det är en ny bild av smärtproblematiken.

Huruvida de moderna MS-behandlingarna förhindrar eller lindrar neuropatisk smärta, menar Simonsberg att det är sannolikt.

–      Det här är min gissning, men jag uppfattar att de moderna MS-läkemedlen minskar inflammationen och därigenom också skadeverkningarna på nervskidor, nervceller och nervbanor och i och med det så kan också risken för nervsmärta minska. Men det är klart, har skadan väl skett så är det mer upp till det naturliga läkningsförloppet. Men jag tror ju att med en modern medicinering så kan man få färre patienter som har sådana nervskador som ger svår neuropatisk smärta, säger Christian Simonsberg.

 

Text: Louise Candert
Foto toppbild: iStock
Foto Christian Simonsberg: privat

 

Biogen-131461 augusti 2023
Senast uppdaterad: 2023-09-20
 

 

Referenser:

1.    Svenska MS-Sällskapet
Smärta_131021p_20160621final (mssallskapet.se)

Läs mer

Praktiska råd - Subkutan injektion

Dosering och administering av Tysabri.

Läs mer
Film-T- och B-cellers roll vid vaccinering av MS-patienter under COVID-19 pandemin

Beskrivning av T- och B-cellers interaktion vid vaccinering under COVID-19 av MS-patienter.

Se film
Sten Fredrikson - Behov av bättre mätmetoder

I den här filmen berättar han också om hur kognition bäst kan mätas...

Se film
Tobias Granberg - Därför behövs 7-teslan

I den här filmen berättar Tobias Granberg om sin forskning och om en poster om 7-tesla...

Se film
Riktlinjer från MS-sällskapet - Covid-19 och risker vid MS

Svenska MS sällskapet uppdaterar kontinuerligt sin riskbedömning gällande riskgrupper, sjukdomsmodifierande MS behandling, vaccinationer och smittorisker som bör uppmärksammas under Covid-19 pandemin.

Läs mer
Tidigt insatt behandling bättre än senare

En dansk observationsstudie över lång tid visar på viktiga skillnader i behandlingsresultat mellan tidigare och senare insatt behandling. Läs en sammanfattning av studien här.

Läs mer
Effektiv riskhantering vid behandling med Tysabri™ (natalizumab) i Sverige

Incidens av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) associerad med Tysabri™ (natalizumab) har minskat i Sverige. En nyligen publicerad artikel beskriver hur det har kunnat åstadkommas.

Läs mer
Instruktionsfilmer – att ta en injektion med Biogens interferoner

Som ett verktyg vid utbildning av injektionsteknik finns instruktionsfilmer för Avonex™ och Plegridy™ att ta del av och visa för patienten. 

Läs mer
Vad är ett kostnadseffektivt läkemedel?

Vad är ett kostnadseffektivt läkemedel? Hur jämför man kostnadseffektiviteten mellan två läkemedel? Vad påverkar samhällets betalningsvilja inom hälsosjukvård?

Läs mer
Varför är det så viktigt med vaccinationer?

Syftet med vaccinationer är att uppnå skyddande immunsvar mot infektiösa agens.

Läs mer
Fampyra™ (fampridin) kan ges även till patienter med lindrigt nedsatt njurfunktion

I Fampyra™s produktresumé har man begränsat kontraindikationen vid nedsatt njurfunktion till att inte längre omfatta patienter med lindrigt nedsatt njurfunktion. Det gör att fler patienter kan dra nytta av behandlingen.

Läs mer
Farmakologiska och kliniska data stöder godkännande av subkutan injektion av Tysabri™(natalizumab).

Subkutan (SC) injektion av MS-läkemedlet Tysabri™ (natalizumab) godkändes av den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), baserat på resultat från studierna DELIVER och REFINE.

Läs mer
Lägre pris för Tysabri™ (natalizumab) SC injektion jmf med Tysabri™ IV(1)

Den subkutana (SC) beredningsformen av Tysabri™ (natalizumab) har fått ett lägre pris från och med den 1 juni 2022 jämfört med den intravenösa beredningsformen.

Läs mer
Ectrims 2020 - Demyelinisering och hjärnatrofi vid MS

Film från Ectrims 2020 med Lenka Nováková, Demyelinisering och hjärnatrofi vid MS-Ectrims 2020

Se film
Funktionsnedsättningar vid MS

Nedsatt gångförmåga är en av de vanligaste funktionsnedsättningarna vid MS och många patienter upplever det som mest utmanande då det får stor påverkan på det dagliga livet.

Läs mer
Fortsatt behandling med Tysabri™ under graviditetens första trimester?

Utsättning av Tysabri (natalizumab) bör övervägas om en patient blir gravid under pågående behandling, och individuell bedömning av nytta i förhållande till risk vid utsättning skall göras. En ny studie undersöker hur gravida kvinnor med RRMS och deras foster påverkas av behandling med Tysabri under den första trimestern.

Läs mer
En djupdykning i Tysabris™ (natalizumab) effekt- och säkerhetsdata

Vi erbjuder en djupgående e-kurs om Tysabris effekt- och säkerhetsdata över 10 års forskning och klinisk användning.

Läs mer
Tarmproblem vid MS – så kan du hjälpa dina patienter

70–80 procent av MS-patienterna har besvär med blåsa och tarm. Det som försvårar läget är att patienterna inte får hjälp och det är oklart var de ska remitteras.

Läs mer
Instruktionsfilm för patienter som får Avonex™ (interferon beta-1a) Pen.

En instruktionsfilm att titta på tillsammans med patienten som på ett pedagogiskt sätt visar hur man själv kan ta sin Avonex™ Pen.

Se film
Instruktionsfilm för patienter som får Plegridy™ (peginteferon beta-1a) Pen.

En instruktionsfilm att titta på tillsammans med patienten som på ett pedagogiskt sätt visar hur man själv kan ta sin Plegridy™ Pen.

Se film
Administration av subkutan injektion med Tysabri® (natalizumab)

Tysabri (natalizumab) finns i två beredningsformer, intravenös infusion (IV) och subkutan injektion (SC). I denna film får du information om hur man ger Tysabri subkutan injektion.

Se film
Tecfidera™ (dimetylfumarat) och dess aktiva metabolit monometylfumarat

Den aktiva substansen i Tecfidera™ är dimetylfumarat (DMF) och den primära aktiva metaboliten till dimetylfumarat (DMF) är monometylfumarat (MMF). DMF genomgår en mycket snabb hydrolys i tarmen där den omvandlas till MMF.

Läs mer
Vad vet vi om återkomst av sjukdomsaktivitet efter utsättning av natalizumab?

En meta-analys av Prosperini et al. sammanfattar tillgängliga data kring vad som sker med patienternas sjukdomsaktivitet efter avslutad behandling med natalizumab.

Läs mer
Biogen och Karolinska Institutet – samarbete sedan 25 år!

Från början var forskningen framför allt inriktad på att studera neuroinflammatoriska fenomen i blod och likvor från patienter och dessutom i djurmodeller.

Läs mer
Förklarande filmer inom Infektion & Vaccination

Ta del av en serie animerade filmer som förklarar det aktuella ämnet infektioner och vaccinationer vid MS behandling.

Läs mer
Infektioner i tonåren kan ge ökad risk för MS

Enligt en studie i Brain kan svåra infektioner under tonåren ge ökad risk att drabbas av MS längre fram. Detta gäller särskilt vid svåra infektioner i hjärna och ryggmärg, men även i luftvägarna.

Läs mer
Digitalt Patientinformationskort – för Tysabri™ (natalizumab)

Nu har Biogen tagit fram ett verktyg där ni kan skapa ifyllda digitala Patientinformationskort som mailas till patientens mailadress direkt via verktyget.

Läs mer
Tecfidera™ uppdaterad indikation-också för barn från 13 år

I maj 2022 uppdaterades indikationen för Tecfidera (dimetylfumarat) och inkluderar också barn med RRMS från 13 års ålder med skovvis förlöpande MS (RRMS).

Läs mer
Liten vaccinskola för dig med MS – del 2

Sjukdomsmodifierande behandlingar stör immunsystemet och kan påverka effekten av vaccin. Den här andra delen handlar om hur det fungerar och vilka vaccin MS-patienter kan ta och vilka de inte kan ta.

Läs mer
Liten vaccinskola för dig med MS – del 1

Här går vi igenom grunderna för vaccin. Hur allt började men också vilka olika typer av vaccin som finns idag och hur de fungerar. I nästa del fokuserar vi mer på vad som gäller vid vaccination av personer med MS.

Läs mer
Information om effekt vid förlängt doseringsintervall av Tysabri

Resultat från NOVA-studien tyder på att sjukdomskontroll kvarstår när patienter, som är stabila under behandling med Tysabri var 4:e vecka i minst ett år, byter till dosering var 6:e vecka.

Läs mer
Resumé från webinaret Fokus Neurologi MS 2022

Det varierade programmet handlade om nya biomarkörer i likvor, monitorering av neurofilament i blod, vaccinationsimmunologi och en föreläsning om karaktäristik och prognos vid MS hos barn.

Läs mer
Amningsspecialist om amning vid MS

I 25 års tid har amningsspecialisten Elisabeth Hjärtmyr hjälpt och stöttat mammor med problem och funderingar kring amning. Så även mammor med MS.

Här berättar hon hur man kan stötta mammor som på grund av medicinering inte kan eller behöver sluta amma.

Läs mer
Följsamhet till oral MS-behandling inom svensk hälsosjukvård

Under våren 2023 har Biogen utfört en intervju-undersökning, med syfte att utforska de faktorer som ligger bakom en god följsamhet till en MS-behandling i Sverige, och vad konsekvenserna blir.

Läs mer
Informationsfilm om Tysabri™ (natalizumab) subkutan injektion för patienter

Patientinformationsfilm om Tysabri (natalizumab) subkutan injektion. Filmen berör områden så som Vad är Tysabri? Hur ges Tysabri SC, samt eventuella biverkningar att vara uppmärksam på samt PML.

Läs mer
Har du beställt en kylväska för dina patienter som står på Tysabri SC?

Om inte, så kan du nu göra det genom att kontakta din Biogen representant eller via biogenpro.se (beställa material funktionen). Med en kylväska kan patienten hämta ut Tysabri SC på apoteket och säkerställa obruten kylförvaring.

Läs mer
E-kurs: MS och diagnoskriterier – McDonald

E-kurser är ett enkelt sätt att ta del av värdefull information när det passar dig som bäst. Biogen har tagit fram en kort utbildning om diagnoskriterierna för MS. Utbildningen är på engelska och belyser diagnoskriterier över tid, de senast uppdaterade McDonaldkriterierna från 2017 och framtiden.

Läs mer