Neuropatisk smärta vid MS


Neuropatisk smärta anses vara en mycket svårbehandlad form av smärta. När patienten dessutom har multipel skleros, blir det än mer komplicerat. Här berättar Christian Simonsberg, specialist i smärtlindring hur han ser på och behandlar neuropatisk smärta hos patienter med MS.


Christian Simonsberg
är specialist i psykiatri och smärtlindring på Smärtcentrum Östra sjukhuset/Sahlgrenska Universitetssjukhuset. 

 

Neuropatisk smärta är ett vanligt symtom hos patienter med multipel skleros. Enligt Svenska MS-Sällskapet drabbas cirka en tredjedel av MS-patienterna av neuropatisk smärta. (1) Smärtan uppstår till följd av en skada eller sjukdom i nervsystemet. Vid MS har skadan skett i det centrala nervsystemet och smärtan är därmed central.

Mekanismen bakom central neuropatisk smärta vid MS är okänd men man anser att skadan måste finnas i den så kallade spinothalamiska banan, som är det bansystem i vilket smärt- och temperaturintryck förmedlas. Central neuropatisk smärta anses vara mycket svårbehandlad (1) bland annat på grund av att primära analgetika ofta inte hjälper och att sekundära analgetika hjälper långt ifrån alla, men också på grund av sin komplexitet.

– Man kan säga att långvarig smärta* beskrivs bäst som ett syndrom, det vill säga det är många symtom. Smärta är ett av dem, men koncentrationsförmåga, minnen, nattsömn, självbild, relationer, ekonomi, fritid, arbete kan också vara en del hos dem som drabbas lite värre. Det blir liksom en global påverkan där smärtan bara är en del, säger smärtspecialisten Christian Simonsberg.

 

Neuropatisk smärta vid MS hör inte till den vanligaste patientgruppen på Smärtcentrum där Christian Simonsberg arbetar, men är helt klart en frekvent återkommande patientgrupp.

- Jag uppfattar att många neurologer är ganska bra på att behandla smärta och att de patienter som kommer till oss många gånger är de lite svårare fallen, säger han.

* I den här artikeln handlar all långvarig smärta om icke malign smärta.

 

Autonom och oförutsägbar

Neurogen smärta beskrivs ofta som brännande, elektrisk, stickande, skärande och som en stöt (som en änkestöt**). Många tycker att det är svårt att beskriva smärta men dessa adjektiv är återkommande, menar Simonsberg. Muskulär inflammatorisk smärta beskrivs i stället som mer bultande, pulserande och molande. Simonsberg påpekar att dessa beskrivningar dock bör tas med en nypa salt och kan betraktas som små indicier på vad det handlar om för typ av smärta. Typiskt för neuropatisk smärta är att den är mer autonom, oförutsägbar och opåverkbar än muskulär smärta. Den kan exempelvis uppstå när patienten sitter bekvämt tillbakalutad framför TV:n och plötsligt får en skur av smärtsignaler.

I vissa fall kan smärtan utlösas av en yttre påverkan. Det finns patienter som är känsliga för värme/kyla vilket kan utlösa smärta och en del patienter med besvärlig neuropatisk smärta kan vara väldigt känsliga för beröring och vill inte ha kläder som sitter åt, säger Simonsberg. Han menar dock att i det stora hela bestämmer smärtan själv när den dyker upp.

På frågan om neuropatisk smärta yttrar sig annorlunda hos en patient med MS än hos andra patienter, bekräftar Simonsberg att det kan vara lite speciellt vid MS. Vid mer renodlad neuropatisk smärta som vid diabetesneuropati, post herpes eller fantomsmärtor efter amputation är smärtan lätt att diagnostisera. Men hos patienter med MS och smärta är det inte alltid lika självklart.

 

- Ofta är nervsmärta inblandad. Det är ju det vanligaste när det gäller långvarig smärta hos MS-patienter, men jag skulle nog säga att det ofta finns en muskulär komponent också.

Christian Simonsberg förklarar vidare att han tror att den är komplex, men att det också kan handla om att man har fläckvis motoriska bortfall. Det kan då lätt bli en överbelastning av kvarvarande muskulatur som kan orsaka muskelsmärta, nociceptiv smärta. Till sin hjälp har Simonsberg fysioterapeuter på Smärtcentrum som han menar är väldigt kompetenta när det gäller att bedöma den muskulära komponenten i smärtproblematiken.

** Änkestöt kallas det när man slår i armbågen (ulnarisnerven) och smärtan strålar ut i fingrarna, som en stöt.

 

Ställa diagnos

Diagnosen baseras på flera delar.

Patientens berättelse

En viktig del i diagnostiken är patientens egen berättelse, hur patienten beskriver att smärtan känns, när den kommer, hur länge det gör ont och så vidare. Om man misstänker en MS-korrelerad smärta vill man försäkra sig om att tiden som patienten haft smärtan stämmer överens med MS-sjukdomen.

Störning i känselsinnet

En annan viktig komponent vid neuropatisk smärta är någon typ av störning i känselsinnet. Det kan både röra sig om att man upplever känselintryck starkare eller att man har nedsatt känsel. Känselkvaliteten testas. Simonsberg säger att det inte är ovanligt att patienterna är omedvetna om att de har en påverkan på känsel men att när man sedan testar känsel kan de märka att det exempelvis inte är lika kallt på ena sidan eller att det känns kyligare på det området som är påverkat. Känselpåverkan styrker att det handlar om neuropatisk smärta.

Simonsberg berättar att det finns en del som hårddrar det och menar att om man ska vara hundra procent säker på att det är en neuropatisk smärta, måste det finnas en känselpåverkan.

Tester

Tester görs för att undersöka motorik, styrka och reflexer.

Simonsberg påpekar att det vid neuropatisk smärta är mycket vanligare med känselpåverkan än motorisk påverkan. Men vid MS är det annorlunda eftersom påverkan på motorik är en del av sjukdomsbilden.

- På ett sätt kan man säga att det gör det lite svårbedömt för det är ju det som kännetecknar just MS-sjukdomen, att man tappar både känsel och motorik. Men man försöker skapa sig en bild av hur det sensomotoriska systemet fungerar.

 

Behandling

Christian Simonsberg återkopplar till det han sade inledningsvis om att betrakta långvarig smärta som ett syndrom med många symtomområden. För så ser även behandlingen ut, det vill säga att smärtan behandlas utifrån olika problemområden. Vid smärtrehabilitering generellt är multimodal smärtbehandling oftast det som fungerar bäst, anser han.

Förväntningarna på den farmakologiska behandlingen är återhållsamt positiva. I början av kontakten är budskapet till patienten att det inte finns några undermedel när det gäller att ta bort smärtan och att patienten själv kommer involveras i behandlingen i stor utsträckning.

- De läkemedel vi erbjuder kan i bästa fall lindra smärtan men hur det blir för just patienten framför mig vet jag inte. Just för att de läkemedel vi har inte är framgångsrika i en hel del fall. Då blir ju de andra insatserna viktiga, det vill säga hur man kan leva med smärtan till exempel. Budskapet till patienten blir att vi inte botar smärtan och att vi jobbar lika mycket med funktion och livskvalité som med smärtlindring.

Läkemedelsbehandling

Den farmakologiska delen av behandlingen utgörs till väsentlig del av sekundära analgetika, i det här fallet läkemedel mot epilepsi och depression. Epilepsiläkemedlen gabapentin och pregabalin kombineras ofta med de antidepressiva läkemedlen amitriptylin eller duloxetin. Det är vanligt att kombinera olika läkemedel vid den här typen av smärta och man vill ofta pröva ett ur varje grupp, menar Simonsberg. Han påpekar vidare att en vanlig biverkan är trötthet (fatigue), vilket också är ett vanligt symtom av MS-sjukdomen. Det innebär att biverkningarna kan bli för jobbiga för patienten.

- Jag brukar säga att trötthet är den långvariga smärtans ständiga vapendragare. Som ler och långhalm, det hör ihop.

Simonsberg betonar vikten av balans mellan nytta och risk. En patient som visserligen har en bra smärtlindring men som har en så kraftig yrsel att han/hon inte kan resa sig, har inte en bra behandling.

Christian Simonsberg nämner även Sativex som är ett cannabispreparat. Det är en behandling de i princip aldrig använder på Smärtcentrum, men som är ytterligare ett möjligt behandlingsalternativ.

Fysioterapi

Fysioterapeuten har en viktig roll när det handlar om att identifiera delar av smärtproblematiken som handlar om felställningar, överansträngning och obalans i systemet, det vill säga smärta från rörelseapparaten. Fysioterapeuten skapar träningsprogram som hjälper patienten att bygga upp muskulatur och att korrigera eventuella felställningar.

 

Psykologbehandling

Ofta behövs även psykologiska insatser. Simonsberg nämner ACT (Acceptance, Comittment, Therapy) som går ut på att lära sig att leva med smärtan och att den ska påverka livet så lite som möjligt. Man strävar mot det liv man skulle levt om man inte hade haft smärta.

 

Så påverkar dagens bromsmediciner

Christian Simonsberg säger att de moderna MS-medicinerna har ändrat spelplanen när det kommer till neuropatisk smärta. Idag kan patienterna ha ganska måttliga motoriska symtom och god muskelkraft men ändå ha smärta. Det är en ny bild av smärtproblematiken.

Huruvida de moderna MS-behandlingarna förhindrar eller lindrar neuropatisk smärta, menar Simonsberg att det är sannolikt.

- Det här är min gissning, men jag uppfattar att de moderna MS-läkemedlen minskar inflammationen och därigenom också skadeverkningarna på nervskidor, nervceller och nervbanor och i och med det så kan också risken för nervsmärta minska. Men det är klart, har skadan väl skett så är det mer upp till det naturliga läkningsförloppet. Men jag tror ju att med en modern medicinering så kan man få färre patienter som har sådana nervskador som ger svår neuropatisk smärta, säger Christian Simonsberg.

 

 

Text: Louise Candert

Foto toppbild: iStock

Foto Christian Simonsberg: privat

Biogen-131461-september 2021
Senast uppdaterad: 2021-09-23

Läs mer

Ectrims 2020 - Demyelinisering och hjärnatrofi vid MS

Film från Ectrims 2020 med Lenka Nováková, Demyelinisering och hjärnatrofi vid MS-Ectrims 2020

Se film
Ectrims 2020 - CSF NfL och klinisk praxis

Doktor Igal Rosenstein presenterade en poster på ECTRIMS/ACTRIMS 2020 där han studerat neurofilament light i CSF som en biomarkör för MS i klinisk praxis.

Se film
Hur hanterar vi kognition vid MS och hur blir det i framtiden?

Kognitiv dysfunktion är vanligt inom MS, men kunskapen kring tillståndet och hur man bäst bromsar en negativ utveckling är fortfarande begränsad. En publikation summerar läget och diskuterar framtida behandlings- och forskningsstrategier.

Läs mer
Betydelsen av MR för MS – förr, nu och i framtiden

Forskaren och radiologen Tobias Granberg berättar om magnetkamerans utveckling och betydelse vid MS. 

Läs mer
Brain Age Estimation och framtidens MR-forskning vid MS

Norske forskaren Einar Høgestøl om MR vid MS, om att hitta tidiga biomarkörer för MS om Brain Age Estimation och att mäta hjärnaktivitet i olika nätverk i hjärnan.

Läs mer
Blåsbesvär vid MS

Sjuksköterskan och uroterapeuten Anna Martinson de Cárdenas föreläste om MS och blåsbesvär ­­på ett patientmöte under hösten. Ett problem som 70–80 procent av MS-patienterna besväras av. Det handlade om hur problemen yttrar sig och vilken hjälp man kan få – för det finns hjälp att få vid blåsbesvär vid MS.

Läs mer
Trötthet eller fatigue?

Neurologen Björn Hedström reder ut skillnaderna mellan trötthet och fatigue vid MS och menar att trötthet med automatik inte kan skyllas på MS.

Läs mer
En djupdykning i Tysabris® (natalizumab) effekt- och säkerhetsdata

E-kurs- En djupdykning i Tysabris® (natalizumab) effekt- och säkerhetsdata.

Läs mer
Tidigt insatt behandling bättre än senare

En dansk observationsstudie över lång tid visar på viktiga skillnader i behandlingsresultat mellan tidigare och senare insatt behandling. Läs en sammanfattning av studien här.

Läs mer
Förklarande filmer inom Infektion & Vaccination

Animerade och beskrivande filmer om infektion och vaccination.

Läs mer
Fampyra™ (fampridin) kan ges även till patienter med lindrigt nedsatt njurfunktion

I Fampyra™s produktresumé har man begränsat kontraindikationen vid nedsatt njurfunktion till att inte längre omfatta patienter med lindrigt nedsatt njurfunktion. Det gör att fler patienter kan dra nytta av behandlingen.

Läs mer
Registrering av Covid-19-infektion i svenska MS-registret

Jan Hillert, professor vid Karolinska Institutet och registerhållare vid svenska MS-registret presenterade färska data från Covid-19-modulen under Biogens webinar som hölls den 3 februari.

Läs mer
Fortsatt behandling med Tysabri® under graviditetens första trimester?

Utsättning av Tysabri® (natalizumab) bör övervägas om en patient blir gravid under pågående behandling, och individuell bedömning av nytta i förhållande till risk vid utsättning skall göras. En ny studie undersöker hur gravida kvinnor med RRMS och deras foster påverkas av behandling med Tysabri® under den första trimestern.

Läs mer
Covid-19 och MS: vad vet vi om risker och vaccination

Föreläsning Jan Lycke, Covid-19 och MS: vad vet vi om risker och vaccination

Se film
Hur informerar man barn till förälder med MS om MS – stöd och verktyg till barn och föräldrar

Föreläsning med Anna Cunningham, hur informera barn om MS och MS-stöd till föräldrar med MS

Se film
Samband och skillnader mellan kognitiv dysfunktion, MS fatigue och depression

I denna föreläsning diskuteras sambandet mellan kognition, fatigue och depression vid MS. 

Se film
Praktiska råd - Subkutan injektion

Dosering och administering av Tysabri.

Läs mer
Infektioner i tonåren kan ge ökad risk för MS

Enligt en ny studie i Brain kan svåra infektioner under tonåren ge ökad risk att drabbas av MS längre fram. Detta gäller särskilt vid svåra infektioner i hjärna och ryggmärg, men även i luftvägarna. 

Läs mer
Förbättrad gastrointestinal tolerabilitet med en ny oral fumaratbehandling

Det nyligen godkända MS-läkemedlet Vumerity™ (diroximelfumarat, DRF) ger en förbättrad gastrointestinal (GI) tolerabilitet jämfört med Tecfidera™ (dimetylfumarat, DMF). Detta stöds av data från fas 3-studien EVOLVE-MS-2 [1].

Läs mer
Film-T- och B-cellers roll vid vaccinering av MS-patienter under COVID-19 pandemin

Beskrivning av T- och B-cellers interaktion vid vaccinering under COVID-19 av MS-patienter.

Se film
Vad vet vi om återkomst av sjukdomsaktivitet efter utsättning av natalizumab?

Ibland måste behandlingen med natulizumab avbrytas på grund av att MS-patienten utvecklat en ökad risk för PML (progressiv multifokal leukoencefalopati). 

Läs mer
Film om behandling med Tecfidera™ (dimetylfumarat)

Denna film tar upp behandling med Tecfidera™ (dimetylfumarat) som är indicerat för behandling av skovvis förlöpande MS. 

Se film
Administration av subkutan injektion med Tysabri® (natalizumab)

Tysabri (natalizumab) finns i två beredningsformer, intravenös infusion (IV) och subkutan injektion (SC). I denna film får du information om hur man ger Tysabri subkutan injektion.

Se film
Sten Fredrikson - Behov av bättre mätmetoder

I den här filmen berättar han också om hur kognition bäst kan mätas...

Se film
Tobias Granberg - Därför behövs 7-teslan

 I den här filmen berättar Tobias Granberg om sin forskning och om en poster om 7-tesla...

Se film
Har du beställt en kylväska för dina patienter som står på Tysabri SC?

Om inte, så kan du nu göra det genom att kontakta din Biogen representant eller via biogenpro.se (beställa material funktionen). Med en kylväska kan patienten hämta ut Tysabri SC på apoteket och säkerställa obruten kylförvaring.

Läs mer
A large prospective multicenter cohort study evaluating the humoral immune response to SARS-CoV-2 vaccination by DMT exposure

The serological response, adverse effects, and clinical effectiveness of vaccination against SARS-CoV-2 in patients with MS treated with DMTs remains largely unknown.

Läs mer
Posterdata med riskfaktorer för MS från ECTRIMS 2021

En forskargrupp från Karolinska Institutet presenterade under ECTRIMS 2021 tre olika postrar. De handlade om huruvida olika riskfaktorer och genetiska faktorer samverkar och ökar risken för MS.

Läs mer
Nya rön om Epstein-Barr virus och MS öppnar möjligheter

Ny forskning visar att Epstein-Barr virusinfektion är en förutsättning för insjuknande i MS, vilket öppnar för att behandling mot viruset skulle kunna hindra uppkomst av sjukdomen.

Läs mer
Informationsfilm om Tysabri™ (natalizumab) subkutan injektion för patienter

Patientinformationsfilm om Tysabri (natalizumab) subkutan injektion. Filmen berör områden så som Vad är Tysabri? Hur ges Tysabri SC, samt eventuella biverkningar att vara uppmärksam på samt PML.

Läs mer
Kort om behandling med Fampyra™ (fampridin)

Fampyra™ (fampridin) är en behandling för förbättring av gångförmåga hos vuxna patienter med multipel skleros med nedsatt gångförmåga (EDSS 4-7).

Läs mer
Webinar om kunskapsläget beträffande vaccination vid MS med fokus på nya data som framkommit under Covid-19-pandemin

Webinar om kunskapsläget beträffande vaccination vid MS med fokus på nya data som framkommit under Covid-19-pandemin

Läs mer
Vaccination - en viktig fråga under ECTRIMS 2021

Den 13-15 oktober genomfördes ”ECTRIMS 2021 – the Digital Experience” med framgång. Denna rapport skriven av docent Charlotte Dahle fokuserar på kunskapsläget om MS-etiologi, Covid-19 och vaccination.

Läs mer
Förklarande film om Fampyra™ (fampridin)

Ta del av denna förklarande film om behandling med Fampyra™ (fampridin).

Se film
Informationsfilm om Tysabri™ (natalizumab) subkutan injektion för patienter

Patientinformationsfilm om Tysabri (natalizumab) subkutan injektion. Filmen berör områden så som Vad är Tysabri? Hur ges Tysabri SC, samt eventuella biverkningar att vara uppmärksam på samt PML.

Se film
Podcast – Strategiskt tänkande vid sekvensering av behandlingar vid MS

I detta avsnitt av BiogenTalks delar professor Gabriel Pardo (OMRF, USA) sina insikter om det strategiska tänkandet som vårdpersonal behöver göra vid sekvensering av behandlingar vid multipel skleros.

Lyssna här
Liten vaccinskola - del 2 av 2

Sjukdomsmodifierande behandlingar stör immunsystemet och kan påverka effekten av vaccin. Den här andra delen handlar om hur det fungerar och vilka vaccin MS-patienter kan ta och vilka de inte kan ta.

Läs mer
Sammanfattning av docent Magnhild Sandberg, del 1: ECTRIMS 2021 är historia!

ECTRIMS 2021 är historia!
Treatment of Relapsing-remitting Multiple Sclerosis – Educational Session 2.

Läs mer
Liten vaccinskola - del 1 av 2

Här går vi igenom grunderna för vaccin. Hur allt började men också vilka olika typer av vaccin som finns idag och hur de fungerar. I nästa del fokuserar vi mer på vad som gäller vid vaccination av personer med MS.

Läs mer
Sammanfattning av docent Magnhild Sandberg, del 2: ECTRIMS 2021 är historia!

I denna delsummering av ECTRIMS 2021 belyser docent Magnhild Sandberg bland annat Scientific Session 1.

Läs mer
Summering ECTRIMS 2021 av docent Magnhild Sandberg

2021 blev återigen ECTRIMS kongressen virtuell i och med det pandemiska läget i världen. Den gick av stapeln under namnet ”ECTRIMS 2021 – The digital experience”.

Läs mer
Sammanfattning av docent Magnhild Sandberg, del 3: ECTRIMS 2021 är historia!

Detta är delsummering tre av docent Magnhild Sandberg om data som presenterades 2021 på den virtuella ECTRIMS kongressen.

Läs mer
Patientfall att lösa – biogenpatientfall.se

Neurologer i Sverige och Norge har utvecklat fler patientfall för dig att ta ställning till. Vilken diagnos ställer du? Vilken MS-behandling väljer du? Hur tänker du utifrån MR-bilder och andra sjukdomstillstånd?

Läs mer
Vumerity™ har fått subvention för patienter med skovvis förlöpande MS

Den 22 april 2022 beslutade TLV att bevilja subvention för det nya MS-läkemedlet Vumerity™ (diroximelfumarat). Indikationen för Vumerity™ är för vuxna patienter med skovvis förlöpande MS.(1)

Läs mer
Resumé från webinaret Fokus Neurologi MS 2022

Det varierade programmet handlade om nya biomarkörer i likvor, monitorering av neurofilament i blod, vaccinationsimmunologi och en föreläsning om karaktäristik och prognos vid MS hos barn.

Läs mer
Plegridy™ (peginterferon beta-1a) kan användas vid behov under graviditet och amning.

SPC för Plegridy tillåter användning vid behov under graviditet och amning.

Läs mer
Kan läkemedel spara pengar åt den offentliga sektorn?

Ökade läkemedelskostnader beskrivs ofta som en utmaning och en löpande kostnad för sjukvården. Men i en publicerad artikel år 2020 visar Kotsopoulos och medförfattare att läkemedel också kan ge ekonomiska vinster. I en del fall kan läkemedel leda till ökade skatteintäkter och minskade offentliga utgifter så att nettoutfallet blir positivt.

Läs mer
E-kurs: MS och diagnoskriterier – McDonald

E-kurser är ett enkelt sätt att ta del av värdefull information när det passar dig som bäst. Biogen har tagit fram en kort utbildning om diagnoskriterierna för MS. Utbildningen är på engelska och belyser diagnoskriterier över tid, de senast uppdaterade McDonaldkriterierna från 2017 och framtiden.

Läs mer
Amningsspecialist om amning vid MS

I 25 års tid har amningsspecialisten Elisabeth Hjärtmyr hjälpt och stöttat mammor med problem och funderingar kring amning. Så även mammor med MS.

Här berättar hon hur man kan stötta mammor som på grund av medicinering inte kan eller behöver sluta amma.

Läs mer
Information om effekt vid förlängt doseringsintervall av Tysabri

Resultat från NOVA-studien tyder på att sjukdomskontroll kvarstår när patienter, som är stabila under behandling med Tysabri var 4:e vecka i minst ett år, byter till dosering var 6:e vecka.

Läs mer
Farmakologiska och kliniska data stöder godkännande av subkutan injektion av Tysabri™(natalizumab).

Subkutan (SC) injektion av MS-läkemedlet Tysabri™ (natalizumab) godkändes av den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), baserat på resultat från studierna DELIVER och REFINE.

Läs mer
VUMERITY™ (diroximelfumarat) SMS-tjänst

Ett nytt informationsmaterial, sms-tjänst för patienter som står på Vumerity. En kostnadsfri tjänst som patienten själv anmäler sig till för att komma ihåg att ta sin medicin enligt ordination.

Läs mer
Vumerity™ (diroximelfumarat) och lymfopeni

Vumerity (diroximelfumarat) är ett läkemedel indicerat för behandling av skovvis förlöpande MS med antiinflammatoriska och immunmodulerande egenskaper.

Läs mer
ENDORSE bekräftar effekt och säkerhet vid fumaratbehandling av MS

Under 2021 presenterades långtidsdata där man följt MS-patienter i upp till 13 år med dimetylfumarat (DMF) som kan extrapoleras till effekt och säkerhet för långtidsbehandling med Vumerity (diroximelfumarat, DRF) (1,2).

Läs mer