Tidigt insatt behandling bättre än senare

Det är välkänt att kliniska studier har visat att sjukdomsmodifierande behandling bromsar sjukdomsförloppet vid MS. Behandlingsriktlinjer vid MS rekommenderar att sjukdomsmodifierande behandling startas så snart man har en klinisk och/ eller radiologisk diagnos. Chalmer et al visar i denna studie (Early versus later treatment start in multiple sclerosis - a register based cohort study) att det finns anledning att sätta in behandling tidigt i sjukdomsförloppet.
 

I över 20 år har man kunnat behandla MS-sjuka individer med sjukdomsmodifierande läkemedel (DMT). Ett stort antal studier har visat att behandlingen ger goda resultat avseende reduktion av antalet skov och sjukdomsaktivitet. DMT har även visat sig bromsa funktionsnedsättning över tid, även om studieresultaten på denna parameter inte varit lika övertygande. Kanske beror det på att funktionsnedsättningen ofta inträder senare i sjukdomsförloppet och att majoriteten av de större studier som studerat effekten av DMT bara följt patienterna under de första åren av behandlingen. Den långsiktiga nyttan av att sätta in behandling med DMT så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet är svårstuderad.

En aktuell dansk studie baserad på ”real-world-data” från danska MS-register har tittat närmare på den långsiktiga behandlingseffekten av DMT hos patienter med RRMS. Man studerade både effekten på funktionsnedsättning (tid till bekräftad EDSS 6) och mortalitet, men framför allt, man jämförde effekten av tidigt insatt behandling med senare insatt behandling. Tidigt insatt behandling innebar i denna studie att behandlingen startades inom 2 år efter första symtom. Med senare insatt behandling avsågs initiering mellan 2 och 8 år efter första symtom.

Totalt inkluderades 2 316 patienter med tidigt insatt behandling och 1 479 patienter med senare insatt behandling. Patienter som inlett behandling senare än 31 december 2010 exkluderades från analysen. De inkluderade patienterna behandlades från början med injektionsbehandlingar. Studien tog sedan ingen hänsyn till om patienterna switchades mellan preparaten eller om de under uppföljningstiden sattes över på andra DMTs.

Det primära målet med studien var att undersöka tiden från behandlingsstart till EDSS 6 och mortalitet (av alla orsaker) och att jämföra dessa effektvariabler i den grupp som fått tidigt insatt behandling med de som inlett sin behandling senare. I subgruppsanalyser studerade man även om det var någon skillnad mellan män och kvinnor och om patientens ålder hade någon betydelse för resultatet.

Den totala uppföljningstiden (median) från behandlingsstart var 7 år (spridning; 0-20 år) i EDSS 6-analysen och 10 år (spridning; 1-20 år) i mortalitetsanalysen.

Hos patienter i gruppen med senare insatt behandling såg man en signifikant högre risk (42%) att nå EDSS 6 under uppföljningstiden jämfört med patienter med tidigare insatt behandling (p<0,001). I absoluta siffror motsvarade detta att 10,2% i gruppen som fått tidig behandling nådde EDSS 6 jämfört med 16,5% i gruppen med senare insatt behandling. Effektskillnaden var större för kvinnor än för män (53% ökad risk för kvinnor vs 25% ökad risk för män; p<0,001).

Även när det gäller mortalitet visade studien en trend mot att risken ökar (38%) för patienter med senare insatt behandling, men den statistiska säkerheten var svagare (p=0,08) och data visade ingen skillnad mellan könen avseende risk att dö under uppföljningsperioden.

Skillnaden i behandlingseffekt mellan tidigare och senare insatt behandling, både avseende funktion och död, var också större hos yngre individer (<45 år vid behandlingsstart) än hos äldre (>45 år vid behandlingsstart).

Studiens resultat ligger enligt författarna i linje med aktuella behandlingsriktlinjer från såväl ECTRIMS som dess amerikanska motsvarighet (AAN). Danska registerdata visar också att en majoritet av alla danska MS-patienter, 83,4%, får behandling inom 2 år efter första symtom och att 61,3% inleder behandling inom ett år efter diagnos.

Få studier har tidigare studerat effekten av DMT på mortalitet. Troligtvis beror detta på att uppföljningstiden i de flesta större kliniska studier varit för kort. Samtidigt har det blivit svårare att mäta skillnader i mortalitet vid MS eftersom MS-patienternas förväntade livslängd ökat under senare år. Resultatet i denna studie tyder på att tidigt insatt behandling kan minska risken för död jämfört med senare insatt behandling, men författarna drar slutsatsen att även en studie med 10 års uppföljning är för kort för att visa en säkerställd skillnad i mortalitet vid MS.

Vid analys av studiens demografiska data diskuterar författarna också om att resultatet kan ha påverkats av att patienterna i den tidiga behandlingsgruppen var i genomsnitt 4 år yngre än de som fick behandling senare. Resultatet skulle därmed till viss del kunna ha påverkats av denna åldersskillnad. Men statistiska känslighetsanalyser bekräftade de primära resultaten.

Sammantaget, studien av Chalmer et al. visar på fördelarna med tidigt insatt sjukdomsmodifierande behandling vid MS jämfört med behandling som initierats senare. Risken för funktionsnedsättning minskar och mortalitetsdata tyder på att risken att dö också minskar. Författarna drar slutsatsen att det är rimligt att rekommendera att behandling initieras så tidigt som möjligt efter symtomdebut.

Text: Christian Thorup
Bild: iStock

Biogen-71145 augusti 2022
Senast uppdaterad: 2022-09-02
 

_Referens:

_{Early versus later treatment start in multiple sclerosis - a register based cohort study}

_{Chalmer T, Baggesen LM Nørgaard M et al. Eur J Neurol 2018; doi: 10.1111/ene.13692}