Vad vet vi om återkomst av sjukdomsaktivitet efter utsättning av natalizumab?

Ibland måste behandlingen med natalizumab avbrytas på grund av att MS-patienten utvecklat en ökad risk för PML (progressiv multifokal leukoencefalopati). Men vad händer med patienten efter utsättning? Hur stor är risken för reaktivering av sjukdomen? En aktuell meta-analys av Prosperini et al. sammanfattar tillgängliga data kring vad som sker med patienternas sjukdomsaktivitet efter avslutad behandling med natalizumab.

Natalizumab har en väletablerad effekt- och säkerhetsprofil över tid. Men långvarig behandling är kopplad till en ökad risk för PML genom opportunistisk infektion med John Cunningham-virus (JCV).

Faktorer som ökar risken för PML bland natalizumab-behandlade patienter med MS är:

• positivt JCV-index
• behandlingstid länge än 2 år
• tidigare användning av immunsuppressiva läkemedel

Risken att utveckla PML kan begränsas om man följer de aktuella rekommendationer som baseras på natalizumab riskstratifieringsverktyg för tolkning av JCV-index. Men idag vet vi lite om vad en utsättning av natalizumab innebär för patienten. Hur ska övergången till annan behandling gå till? Finns det patientgrupper som drabbas hårdare av en utsättning eller ett byte till annat läkemedel? Hur kan vi bli bättre på att undvika återkomst av sjukdomsaktivitet och efterföljande funktionsnedsättningar?

För att öka kunskapen kring vad som egentligen händer med sjukdomsaktiviteten vid utsättning av natalizumab har Prosperini et al. genomfört en omfattande litteraturstudie inkluderande data från 34 studier av patienter med RRMS. Författarna undersökte systematiskt hur stor andel av patienterna som drabbas av återkomst av sjukdomsaktivitet efter avslutad behandling med natalizumab och hur lång tid det tar innan första tecken på återkomst av sjukdomsaktivitet kan registreras. Återkomst av sjukdomsaktivitet definierades i det här fallet som förekomst av åtminstone ett nytt skov.

Författarna upplevde resultatet som heterogent. Det var stor skillnad mellan de olika studierna avseende deras storlek och design, uppföljningstid, patientunderlag och även avseende definitionen av återkomst av sjukdomsaktivitet. Kliniska bevis för reaktivering sågs hos 9–80% av patienterna och var som mest frekvent 4–7 månader efter utsättning. Radiologiska bevis för sjukdomsåterkomst sågs hos 7–87% av patienterna och kunde registreras från 6 veckor efter utsättning av natalizumab. En subanalys av 6 artiklar (totalt 1 183 patienter) visade att risken för sjukdomsåterkomst var större hos yngre patienter och patienter med hög sjukdomsaktivitet före behandling, samt patienter som fått färre antal natalizumab-behandlingar (P≤0,05).

Författarna drar följande slutsatser:

1) Avbrott i behandlingen med natalizumab bör i så stor utsträckning som möjligt undvikas för att bästa möjliga effekt ska uppnås (givetvis ska man överväga att avbryta behandlingen hos patienter med hög risk för PML enligt JCV-riskstratifieringen).

2) Patienter med lägre risk för reaktivering efter utsättning av natalizumab var vanligtvis äldre, hade en historik med färre återfall och lägre MR-aktivitet före insättning och hade genomfört fler behandlingstillfällen. När behandlingen för en patient behöver avbrytas kan riskprofilering hjälpa till att förutsäga vilka patienter som har förhöjd risk för reaktivering.

3) Författarna rekommenderar användning av termen "post-natalizumab reaktivering" (eller sjukdomsåterkomst) och föreslår att man efter utsättning av natalizumab undviker termen "rebound", vilken indikerar allvarligare återfall eller betydande MR-aktivitet.

4) Resultaten antyder att interferon beta-formuleringar, glatirameracetat och steroider inte ger tillräcklig sjukdomskontroll efter utsättning av natalizumab.

Författarna hoppas att resultatet från denna meta-analys kan hjälpa vården att identifiera patienter med större risk för sjukdomsåterkomst efter utsättning av natalizumab och därför bör utredas för switch till annat hög-effektivt sjukdomsmodifierande läkemedel.
 

Text: Christian Thorup
Bild: iStock

Biogen-29439 november 2019
Senast uppdaterad: 2020-12-22