Webinar om kunskapsläget beträffande vaccination vid MS med fokus på nya data som framkommit under Covid-19-pandemin


Vid Biogens senaste webinar om Covid-19 och MS i mitten av november, med tema immunrespons vid vaccination bjöd experterna, Jan Hillert, Tomas Olsson och Charlotte Dahle, på summering och analys av data från det svenska MS-registret och internationella studier.  Därutöver diskuterades de nya standarder som ska gälla för vaccination av MS-patienter, som man kommit överens om i Europa genom samarbete inom ECTRIMS/EAN, och en svensk vaccinstudie presenterades.

Lärdomar från Svenska MS-registret om Covid-19
Registerhållare Jan Hillert, (professor, överläkare neurologi, Karolinska institutet) presenterade färska data och lärdomar som framkommit från Covid-19-modulen. Svenska MS-registret (SMSreg) började samla in data om Covid-19 den 31 mars 2020 och idag finns mer än 1000 patienter registrerade i modulen.

MS-patienters insjuknande i Covid-19 följer det generella mönstret för pandemin, men glädjande nog har man sett en minimal fjärde våg med ett fåtal sjukdomsfall, varav endast sex har behövt sjukhusvård under hösten. Jan Hillert framhåller att en hög vaccinationsgrad hos MS-patienter sannolikt förklarar att man ser denna obetydliga fjärde våg. Totalt har 1159 fall av Covid-19 registrerats hos registrets 18111 MS-patienter, 159 patienter har sjukhusvårdats och 34 har behövt intensivvård (data från 25 oktober 2021). Fem patienter har registrerats som avlidna i Covid-19. Jan Hillert visar hur totalt antal avlidna MS-patienter under 2020 och första halvan av 2021 har varierat under pandemin, i jämförelse med medel/median under åren 2014-2019, och konstaterar att man ser en överdödlighet under tiden för den första vågen av pandemin, men därefter följer mortalitetstalen dem som tidigare noterats i registret (Fig.1) (1).

Fig. 1 En ökad mortalitet hos MS-patienter i SMSreg sågs enbart under den första vågen av Covid-19-pandemin (1).

 

Risken att drabbas av en svår Covid-19
Statistiken från pandemin visar att risken att drabbas av en svår Covid-19 är låg bland MS-patienter generellt. Riskfaktorer för allvarlig Covid-19 som noteras i det svenska materialet är manligt kön och högt EDSS. Vid jämförelse med italienska registerdata, från 1583 konfirmerade fall av Covid-19, ses samma mönster, med tillägg av att hög ålder, annan komorbiditet och nyligen given steroidbehandling också faller ut som riskfaktorer (2). Bland de sjukdomsmodifierande läkemedlen är det endast anti-CD-20-antikroppar som visats ge en förhöjd risk för allvarlig sjukdom. ”Man ser en ökad anrikning av rituximab-patienter bland MS-patienter som får Covid-19”, säger Jan Hillert. Aktuella data visar att risken för att sjukhusvårdas för Covid-19 ökade nästan tre gånger (OR=2,9, p <0,001) för patienter som behandlas med anti-CD20-antikroppar, jämfört med övriga patienter i registret. Likartade resultat ses vid sensitivitetsanalyser som utförts av endast PCR-verifierade fall eller efter propensity score-matchning. Jan Hillert nämner också att ”det råder en fin samstämmighet mellan svenska och italienska registren när det gäller denna sak.”

En intressant nyhet som Jan Hillert presenterade är att SMSreg den 31 mars 2021 startade registrering av vaccinuppgifter. Detta värdefulla tillskott gäller inte bara vaccination mot Covid-19 utan även information om vaccinationer i det allmänna vaccinationsprogrammet, fästingburen encefalit, varizella zoster med flera vacciner. Vaccinationsmodulen skapar ytterligare möjligheter för studier med hjälp av SMSreg och ökar dess användbarhet som verktyg i den kliniska vardagen.

Immunresponsstudie i Sverige vid SARS-CoV-2-vaccination av MS-patienter
Tomas Olsson (professor, överläkare neurologi, Karolinska institutet) inledde med en exposé över vaccin, konstaterande att det kanske är den mest värdefulla medicinska upptäckten någonsin. Utvecklingen av de nya SARS-CoV-2-vaccinerna med mRNA-teknologi, som inducerar både specifika IgG- och T-cellssvar, utgör den senaste vidareutvecklingen på vaccinområdet. Nytta i förhållande till risk beträffande vaccination mot SARS-CoV-2 är tveklöst positiv för de flesta MS-patienter, särskilt för dem som har riskfaktorer, säger Tomas Olsson. Det finns ingen kontraindikation mot vaccination vid behandling med sjukdomsmodifierande läkemedel mot MS, men det är ofullständigt utrett vilken immunrespons man får vid de olika behandlingarna. Vid behandling som utplånar B- och/eller T-celler rekommenderas ett behandlingsuppehåll på minst 12, gärna 24 veckor, före vaccination och att man ger ny behandling tidigast 4 veckor efter senaste vaccindos.

Idag stöds dessa rekommendationer av relativt svaga data extrapolerade från små studier av andra vacciner än Covid-19-vaccin, och man har endast undersökt antikroppsnivåer. Tomas Olsson refererar till att dessa tidigare studier visar att anti-CD20-behandlingar försämrar antikroppssvaret med ett bevarat T-cellssvar. Sfingosinreceptor-modulerande (S1P) läkemedel ger också försämrade vaccinsvar som påverkar både antikroppsproduktion och T-cellssvar. Trots det har man inte sett någon ökad risk för allvarlig Covid-19-infektion med dem.

Förekomsten av och den kliniska betydelsen av T-cellssvar under behandling med immunmodulerande läkemedel är inte klarlagd. För att belysa dessa frågeställningar bedrivs en svensk vaccinstudie för att undersöka immunsystemets förmåga att inducera ett skydd mot Covid-19-infektion hos patienter med MS. Studieupplägget för denna presenterades av Tomas Olsson.

Studiepopulationen i vaccinstudien utgörs av personer med MS som behandlas med olika sjukdomsmodifierande läkemedel (Fig.2), samt en obehandlad grupp. Deras antikroppstitrar samt T-cellsrespons, mot virusets spike-protein respektive nukleokapsid, undersöks innan vaccination med SARS-CoV-2-mRNA-vaccin och efter 12 respektive 24 veckor. Infektionshistoria samt serologi och T-cellsrespons på nukleokapsidantigen kan skilja ut tidigare genomgången SARS-CoV-2-infektion, gentemot ett vaccinsvar.

Preliminära data från denna studie förväntas kunna presenteras inom kort.


Treated with
1)     Tysabri (natalizumab)
2)    Anti-CD20
3)    S1p inhibitors: Fingolimod, Siponimod
4)    Tecfidera (dimetylfumarat)
5)    Teriflunomid
6)    Interferon
7)    Alemtuzumab
8)    Kladribin

Fig. 2 Studiepopulationen i vaccinstudien består av personer med MS som vaccineras med SARS-Cov2-mRNA-vaccin och behandlas med olika sjukdomsmodifierande läkemedel, samt en obehandlad grupp.

Internationella erfarenheter av vaccinering mot SARS-CoV-2 vid MS

Charlotte Dahle (docent, överläkare, klinisk immunologi och neurologi, Linköpings Universitetssjukhus) presenterade de nya resultaten från en italiensk vaccinstudie från CovaXiMS study group. Serologiska tester hade utförts hos 1339 MS-patienter som vaccinerats med mRNA-vaccin, innan vaccination och 33 dagar (medelvärde) efter dos två (3). Både obehandlade och patienter behandlade med olika sjukdomsmodifierande läkemedel ingick i studien. En intressant observation var att man, i gruppen av patienter som inte tidigare haft en bekräftad Covid-19 infektion, fann 105 seropositiva fall, tydande på en tidigare genomgången infektion. Antikroppsnivåerna hos patienter som behandlades med sjukdomsmodifierande läkemedel var likartade efter andra vaccindosen, jämfört med dem hos obehandlade patienter. Undantagen från denna observation var patienter som behandlades med anti-CD20-antikroppar och fingolimod, vilka hade ett försvagat antikroppssvar på vaccinen. Man såg generellt högre (3 gånger) antikroppsnivåer efter vaccination med Modernas vaccin jämfört med Pfizers (Fig.3).

 

Fig. 3. Antikroppsnivå efter vaccination hos patienter med MS under behandling med olika sjukdomsmodifierande läkemedel, samt obehandlade. Två mRNA-vaccin har använts och i boxplot visas titrar efter Modernas vaccin i mörkblått och Pfizers vaccin i ljusblått). Bilden är tagen från Sormanis presentation på ECTRIMS 2021 och är anpassad från publikationen av Biogen.

Hos patienterna som behandlats med anti-CD20-antikroppar såg man att den inhiberade seroreaktiviteten på vaccinerna avtog ju längre tid som gått efter den senaste infusionen av läkemedlet. Genombrottsinfektioner efter vaccination sågs huvudsakligen hos patienter som behandlades med anti-CD20-antikroppar eller sfingosinreceptor-modulerare och de var generellt milda.

Covid-19-pandemin och därmed behovet av att vaccinera MS-patienter har sannolikt medverkat till att europeisk konsensus nyligen etablerats, via samarbete mellan ECTRIMS och EAN, beträffande vaccinationsrekommendationer (4). Charlotte Dahle presenterade dessa standarder och poängterade att de svenska riktlinjerna kommer att ses över inom kort, men att de i stor utsträckning harmonierar.

En bedömning av vaccinationsstatus och vaccination innan start av immunsupprimerande läkemedel (IS) rekommenderas. Inaktiva vaccin kan ges när som helst men helst ska man vänta 2-3 veckor innan start av IS, så vaccinet hinner få effekt. Levande vacciner ska ges minst 4 veckor innan behandlingsstart och ett serologisk test för att kontrollera vaccineffekt skall utföras. Vid vaccinering mot hepatit B, mässling, påssjuka och varicella skall antikroppstitrar kontrolleras 1-2 månader efter sista dos av vaccinet. Detta står i kontrast till svenska riktlinjerna där serologiska test inte rekommenderas i dagsläget. Dessa avråder också helt från vaccination med levande vaccin vid behandling med IS, medan den europeiska standarden tillåter detta i vissa fall. Det råder stor, om än inte fullständig, överenstämmelse beträffande vilka vacciner som rekommenderas till MS-patienter som får IS (5).

 

Diskussion

Efter webinaret besvarade experterna frågor från auditoriet och belyste då ytterligare aspekter på situationen för MS-patienter under den pågående pandemin. Experterna får frågan om vilken betydelse den hittills fått för klinisk praxis: Jan Hillert framhåller vikten av att undvika en primärinfektion med Covid-19 och att det är bättre att vaccinera än att låta bli. Pandemisituationen understryker också betydelsen av att vaccinera nydiagnostiserade MS-patienter innan start av IS säger Charlotte Dahle. ”Idealt borde man vänta med behandling minst nio månader, men det kan fungera med tre”, säger hon. Tomas Olsson säger att man måste väga in sjukdomsrisk när man väntar med start eller glesar ut behandlingen med anti-CD20-antikroppar och att vaccinera under behandling med natalizumab är ett alternativ. Det råder enighet om att högeffektiv behandling tidigt gynnar bromsning av sjukdomsutveckling och att det är en strategi man vill hålla fast vid.

 

Text: Eva Sivertsdotter
Bild: Från artikeln

Biogen-146389 December 2021
Senast uppdaterad: 2022-01-19


Referenser

1.     Utdrag från Svenska MS-registret (SMSreg) 25 november 2021, illustrerat med bild från Prof. Jan Hillerts presentation.

2.     Data från italienska registret MuSC-19 presenterade av MP Sormani, ECTRIMS 2021.

3.     Sormani on behalf of CovaXiMS study group and the Italian Covid-19 alliance in MS. Effect of SARS-Cov2 mRNA vaccination in multiple sclerosis patients treated with disease modifying therapies. EBioMed 2021.

4.     Otero-Romero on behalf of the ECTRIMS/EAN European consensus on vaccination on patients with MS working group. Recommended standards for vaccination in MS patients. Presenterades på ECTRIMS 2021.

5.     Svenska MS-sällskapets rekommendationer gällande vaccination vid MS.  https://www.mssallskapet.se/wp-content/uploads/2020/02/Rekommendationer-gällande-vaccination-vid-MS-.pdf

Tysabri intravenös (IV) ingår ej i förmånen, Tysabri subkutan (SC) ingår i förmånen.

Tysabri™ (natalizumab) Rx ATC kod: L04AA23

Koncentrat till infusionsvätska 300 mg EF, ej förmån. Förfylld spruta 150 mg F, inom förmån.
Baserad på SPC Tysabri IV & SPC Tysabri SC 05/2022

Indikation: I monoterapi hos vuxna med mycket aktiv skovvis förlöpande multipel skleros (MS), för följande patientgrupper: Patienter med mycket aktiv sjukdom trots fullständig och adekvat behandling med minst en sjukdomsmodifierande behandling; eller patienter med snabb utveckling av svår RRMS, definierat som två eller flera funktionsnedsättande skov under ett år och en eller flera Gd+ lesioner vid MRT eller en avsevärd ökning av T2-lesioner jämfört med nyligen utförd MRT.  Kontraindikation: PML. Patienter med förhöjd risk för opportunistiska infektioner, inklusive patienter med nedsatt immunförsvar. Kombination med andra sjukdomsmodifierande behandlingar. Aktiva maligniteter undantaget basalcellscancer i huden. Varning och försiktighet: Behandling med TYSABRI har förknippats med en förhöjd risk för PML (progressiv multifokal leukoencefalopati) som orsakas av JC-virus. Riskfaktorer för PML är behandlingens varaktighet, användning av immunosuppressiva läkemedel före behandling med TYSABRI och förekomst av anti-JCV antikroppar. Patienten bör upplysas om tidiga tecken och symtom på PML. Graviditet: Vid graviditet bör utsättning av TYSABRI övervägas. Risk-nyttabedömning av behandling med TYSABRI under graviditet ska göras utifrån patientens kliniska status och risken för återkommande sjukdomsaktivitet vid utsättning av läkemedlet. Amning: Amning ska avbrytas under behandling.
Förfylld spruta ska administreras av sjukvårdspersonal.

För ytterligare information om dosering, kontraindikationer, varningar och försiktighet, biverkningar, förpackningar och pris vänligen se www.fass.se. Biogen-31823 september 2022


Tecfidera™ (dimetylfumarat), Rx, ATC-kod: L04AX07
Enterokapsel 120/240 mg. F, inom förmån.
Baserad på SPC 05/2022

Indikation: Vuxna och pediatriska patienter från 13 års ålder med skovvis förlöpande multipel skleros. Kontraindikation: Misstänkt eller bekräftad progressiv multifokal leukoencephalopati (PML). Varning och försiktighet: Patienter kan utveckla lymfopeni vilket bör tas i beaktande under behandlingen. Lymfopeni är en riskfaktor för PML. Graviditet: Rekommenderas inte under graviditet eller till fertila kvinnor som inte använder lämpliga preventivmedel. Amning: Ett beslut måste fattas om man ska avbryta amningen eller avbryta behandling med Tecfidera efter att man tagit hänsyn till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling för kvinnan.
För ytterligare information om dosering, kontraindikationer, varningar och försiktighet, biverkningar, förpackningar och pris vänligen se www.fass.se. Biogen-19321 juni 2022
 


Plegridy™ (peginterferon beta-1a) Rx, ATC-kod: L03AB13

Injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna 63/ 94 mikrogram (startpack) 125 mikrogram (underhållsdos). F inom förmån.
Baserad på SPC 12/2020

Indikation: För vuxna patienter för behandling av skovvis förlöpande MS. Kontraindikationer: Överkänslighet mot naturligt eller rekombinant interferon beta eller peginterferon eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll. Patienter med pågående svår depression och/eller självmordstankar. Graviditet: Användning av Plegridy kan övervägas under graviditet om det är kliniskt motiverat. Amning: Plegridy kan användas under amning.
För ytterligare information om dosering, kontraindikationer, varningar och försiktighet, biverkningar, förpackningar och pris vänligen se www.fass.se. Biogen-11571 juni 2021
 


Avonex™ (interferon beta-1a) Rx, ATC kod: L03AB07

Injektionsvätska, lösning, 30 mikrogram/0.5 ml i förfylld injektionspenna. F, inom förmån.
Baserad på SPC 09/2019

Indikation: För behandling av skovvis förlöpande multipel skleros (MS). Avonex är också indicerat för behandling av patienter som har upplevt en enda demyeliniseringsepisod med en aktiv inflammationsprocess om den är allvarlig nog att motivera behandling med intravenösa kortiokosteroider, om alternativa diagnoser har uteslutits, och om patienten bedöms uppvisa hög risk för att utveckla skovvis förlöpande MS. Kontraindikation: Patienter som tidigare drabbats av överkänslighet mot naturligt eller rekombinant β-interferon eller mot något hjälpämne samt patienter med aktuell svår depression och/eller självmordstankar. Graviditet: Användning av Avonex kan övervägas under graviditet om det är kliniskt motiverat. Amning: Avonex kan användas under amning.
För ytterligare information om dosering, kontraindikationer, varningar och försiktighet, biverkningar, förpackningar och pris vänligen se www.fass.se. Biogen-13045 juni 2021