Tarmproblem vid MS - så kan du hjälpa dina patienter


70–80 procent av MS-patienterna har besvär med blåsa och tarm. Det som försvårar läget är att patienterna inte får hjälp och det är oklart var de ska remitteras.

– Därför är det jättebra att ni tar till er information, läser på om tarmen och gör vad ni kan, säger uroterapeuten Anna Martinsson till sköterskorna när hon föreläser på Biogens sjuksköterskemöte.

– Man tänker inte på tarmen förrän den börjar besvära, säger Anna Martinsson. Under sin föreläsning berättar hon vilka som är de vanliga tarmproblemen hos patienter med MS och vad man som sjuksköterska eller läkare kan göra för att hjälpa de här patienterna.

Anna Martinsson inleder med att beskriva hur stigmatiserande det kan vara att ha problem med sin tarm. Det kan leda till att man slutar göra saker man gjorde innan, för att man först behöver sitta sina två timmar på toaletten. Hon beskriver hur en stökande tarm kan påverka en hel familj, med vardagsliv och semestrar och till och med leda till skilsmässa.


Besvär med tarmen vid MS

En ryggmärgsskada som sitter högt upp som vid MS ger en spinal reflextarm med fördröjd peristaltik som leder till att tömningen av tarmen försvåras. Det kan bero på fyra olika saker enligt Anna Martinsson:

  1. Försämrad viljemässig kontroll av den yttre sfinktern.
  2. Svag bukmuskulatur som gör det svårare att krysta (man ska helst inte krysta ut avföringen, någon som Anna Martinsson återkommer till).
  3. Minskad känsel i tarmen gör att man inte känner av om det är fast eller lös avföring eller om det är gas. Man tror kanske att det är gas som behöver komma ut men så kommer det avföring i stället i byxan.
  4. Dyskoordination, kan drabba vissa MS-patienter. Det innebär att när man ska tömma tarmen och både den inre- och yttre slutmuskeln ska slappna av, så sluter sig den inre slutmuskeln stället.

Förstoppning det vanligaste problemet

När peristaltiken fördröjs och tarmen har svårare att tömma sig blir man lätt förstoppad. Förstoppning är det vanligaste tarmproblemet vid MS. Till följd av förstoppning får man lätt problem med avföringsläckage.
 

Vanliga orsaker till förstoppning:

De vanligaste orsakerna till förstoppning, och det gäller hela befolkningen, är att man håller tillbaka avföringen och inte går på toaletten när man behöver. Andra vanliga orsaker är att vi sitter mer och äter sämre kost. Dessa faktorer kallar Martinsson för funktionella problem.

Ytterligare orsaker till förstoppning är:

  • olika sjukdomstillstånd som MS men även Parkinson, diabetes, demens och vissa andra neurologiska skador
  • strukturella besvär (hemorroider eller rektocele*)
  • IBS (irritable bowel syndrome)/överkänslig tarm
  • graviditet
  • vissa läkemedel.

* Rektocele = En försvagning i väggen mellan rektum och vagina gör att ändtarmen buktar in mot slidan. Det kan medföra att det är svårt att tömma tarmen helt. Rektocele är vanligt hos kvinnor som fött barn.
 

Symtom på förstoppning

Magknip, svullen buk och aptitlöshet är vanliga symtom vid förstoppning. Patienten kan även gå ner i vikt eller ha oklar feber under en längre tid.


Sekundära problem

En tids förstoppning tenderar att ge sekundära problem. Avföringsläckage är ett av dem och något som är oerhört stigmatiserande. Att läcka avföring skapar otrygghet och kan göra att man avstår från sociala aktiviteter men kan även innebära att man undviker sexuell samvaro.

Man kan få så kallat fekalom, som innebär att avföring samlats som en stor klump i tarmen och som ger diarré med avföringsläckage.

Andra problem som är sekundära till förstoppning är hemorrojder (interna och externa) som kan ge väldiga besvär med smärtor och blödningar, divertiklar (tarmfickor) som kan inflammeras och ge divertikulit och kroniska fissurer (sprickor i ändtarmsöppningen som är mycket smärtsamma).

Eftersom tarmen och blåsan ligger nära varandra kan även blåsans kapacitet påverkas. Anna Martinsson berättar att de som RIK-ar sig (tappar sig själva med en kateter) kan få svårt att föra in katetern eftersom urinröret knickar sig om tarmen trycker på blåsan/blåshalsen.


Besvären normaliseras

Anna Martinsson tar upp vad definitionen för förstoppningen är enligt de internationella ROM-kriterierna (se ruta). Hon menar att den är viktigt att ha dem i åtanke eftersom många patienter ”gillar läget” och kan till exempel säga: ”Jag tömmer min tarm två gånger i veckan och så har jag haft det hela livet och det är helt OK. Jag krystar så att jag blir alldeles röd, det är normalt för mig”.

– Men det är inte normalt, säger Anna med eftertryck. Man ska kunna tömma sin tarm flera gånger i veckan utan att krysta.
 

Internationella ROM-kriterier för förstoppning (ROM III kriterierna)

Minst två av nedanstående kriterier:

  • avföring mindre än tre gånger per vecka
  • hård avföring oftare än ¼ av avföringstillfällena
  • uttalad krystning oftare än ¼ av avföringstillfällena
  • känsla av ofullständig tömning oftare än ¼ av avföringstillfällena
  • känsla av anorektal blockad oftare än ¼ av avföringstillfällena
  • hjälper till manuellt oftare än ¼ av avföringstillfällena.

Förutsätter tre månaders besvär under senaste året, att det inte uppfyller IBS-kriterier samt att diarré inte förekommer.


Vad man kan göra för patienten

Problem med tarmen är något patienterna ogärna pratar om och Anna menar att det är viktigt att man som vårdpersonal frågar patienterna hur de har det med sin tarmtömning.

– Vi måste prata med patienterna om bajs! säger hon. Patienten måste vända sig om och se hur avföringen ser ut i toaletten. Är den fast eller lös? Konsistens? Tjocka eller smala korvar? Utifrån det kan man sedan dra ytterligare slutsatser om vad problemet beror på. Är korvarna smala, kan det till exempel bero på dyskoordination, som nämndes tidigare. Hon påminner om att diarré också kan bero på förstoppning.

Det finns en hel del man kan göra för att hjälpa patienten, både grundläggande åtgärder för en välfungerande tarm (som gäller alla människor) samt en rad åtgärder vid förstoppning.
 

Definitioner

Anal inkontinens: Okontrollerad gasavgång, läckage med lös och fast avföring
Fekal inkontinens: Läckage med fast och lös avföring
Dubbelinkontinens: Läckage med avföring och urin
Soiling: Läckage med slem eller lite avföring, alltid lite smutsigt i underkläderna


Grundläggande för en fungerande tarm

För alla människor finns några grundläggande saker som bidrar till en välmående tarm.
 

Gastrokoliska reflexen

Den här reflexen föds vi alla med, menar Anna och förklarar att cirka 30 minuter efter måltid kommer en impuls om att man behöver gå och tömma tarmen. Man ser det tydligt på barn som springer på toaletten en stund efter att de har ätit. Många vuxna har tryckt undan reflexen, för att man inte har tid att gå på toaletten när det pockar på. Men de allra flesta människor har en viss stund på dagen, efter en måltid, då man brukar få en påminnelse om att tömma tarmen. Det kan vara efter frukost, lunch eller middag. Den ska man lyssna på, menar hon. Det är när man tränger undan den här reflexen som man får problem att tömma tarmen sedan. Anna Martinsson menar att om man har problem med förstoppning och minns när den där påminnelsen brukade komma, kan man gå och sätta sig på toaletten vid den tidpunkten även om det inte händer något. Efter någon månad eller två så brukar reflexen komma igång igen.
 

Sittställning på toaletten

Genom att sätta en pall (ca 30 cm) under fötterna när man sitter på toaletten slappnar man lättare av i bäckenbotten och det blir lättare att tömma tarmen.

Anna Martinsson menar att sedan vi började använda toalett på 1700-talet i vårt samhälle har vi fått allt mer problem med förstoppning. I andra kulturer där man har ett hål i marken eller går ut i skogen, har man inte alls de här problemen.

Krysta inte!

Anna Martinsson återkommer flera gånger till vikten av att inte krysta. När man krystar återkommande förstör man bäckenbotten och sfinktrarna och till slut får man inkontinens. Soiling och analinkontinens är vanligt efter långvarig förstoppning och krystning. Krystning leder även till hemorrojder, fissurer och andra besvär.

Så krysta inte, menar Anna och hänvisar till att i stället använda bukmuskulaturen. Hon förklarar att när man sitter med benen upp på pallen ska man tänka att man blir som ett päron och fylla buken med luft som man sedan pressar ut med bukmuskulaturen.
 

Regelbundna vanor

Man ska försöka skapa regelbundna vanor enligt ovan, att inte stressa utan försöka skapa lugn och ro, men inte sitta längre än 10–15 minuter även om det inte kommer någon avföring (för att spara bäckenbotten). Tarmen är en vanevarelse, det är därför vi får förstoppning när vi är ute och reser, menar Anna. För helt plötsligt ändrar vi kosten, dryckesintaget och våra toalettvanor.
 

Åtgärder vid förstoppning

Anna Martinsson menar att behandlingstrappor i all ära, men det viktiga är att individualisera behandlingen. Det finns ju personer som har MS och IBS eller som hade en funktionell förstoppning innan de fick MS. Det innebär att det inte bara går att följa behandlingstrappan utan att behandlingen måste individualiseras efter varje individ.

På NIKOLA (se nedan) finns bra formulär för anamnes. Det man frågar efter är övriga sjukdomar, läkemedel som påverkar avföringen, tidigare operationer, gynekologisk/obstretisk anamnes, om patienten fått strålbehandling, urininkontinens (man får lättare avföringsinkontinens om man har urininkontinens), övervikt, rökning och kostanamnes (överkänslighet och allergi). Viktigt att fråga hur länge problemen hållit på och vilket som är det största problemet för patienten?


Förutom de grundläggande principerna ovan görs följande:
 

1. Normalisera avföringens konsistens

Det första man gör är att normalisera avföringens konsistens och i första hand med hjälp av kostfiber. De bästa kostfibrerna är de som har både icke vattenlösliga och vattenlösliga fibrer, som plommon, loppfrön, linfrön och psyllium. De gör att avföringen blir större i volym, torrare och mjukare.
Nästa steg är bulkmedel. Man börjar med halva påsar och trappar sedan upp till individuell nivå. Anna påpekar att fiber och bulkmedel är bra både vid förstoppning och läckage.
 

2. Kontroll av urgency

Om man har problem med avföringsinkontinens och springer mot toaletten när det trycker på, får hjärnan en signal om att det är dags och risken är att tarmen tömmer sig innan man hunnit fram. Patienten behöver hitta knep att avleda uppmärksamheten från tarmen och lära sig att kontrollera den här impulsen.
 

3. Stärka bäckenbotten

Bäckenbotten ligger som en hängmatta i bäckenet och håller organen på plats. Den bildar även slutmuskeln som vi håller tillbaka avföringen med. Genom att träna bäckenbotten ökar man styrkan i slutmuskeln och en möjlighet att bromsa avföringens framfart.
Läs mer om bäckenbottenträning här.

4. Skydd/hjälpmedel vid läckage

Anna uppmanar sjuksköterskorna att se till att få förskrivningsrätt av hjälpmedel och nämner några varianter som kolskydd (med kolfilter som neutraliserar lukt), analpropp (endast vid tömd tarm) och loperamid (som man kan äta så länge man behöver).
 

5. TAI (transanal irrigation)

Används vid förstoppning och diarré och går ut på att man sprutar in vatten i tarmen med hjälp av en kateter. Skillnaden mot Microlax och Klyx är att man kommer ända upp i sigmoideum och tarmen töms bättre.
 

6. Skydda huden

Råd om hygien och salvor som kan användas för att skydda huden kring analöppningen.
 

Symtom som ska utredas av specialist

När åtgärderna ovan inte är tillräckliga behöver patienten remitteras vidare till en specialist. Det gäller även om patienten har smärta, blod eller slem i avföringen, hemorrojder eller divertiklar, får plötslig viktnedgång eller om det finns misstanke om annan bakomliggande sjukdom.

Patienten remitteras till Mag/Tarm eller Kolorektallabb, om möjlighet finns i regionen. Man kan även ta hjälp av primärvården, menar Anna Martinsson.

Men hon tycker att det är bekymmersamt att detta är ett problem för många patienter och att de inte får hjälp.

Tips!

Boktips:
Charmen med tarmen
av Giulia Enders
 

Här finns information:
NIKOLA - Nätverk blås- och tarmdysfunktion
Här finns bra information, olika formulär, anamnesstöd samt riktlinjer för vård vid analinkontinens (170801)
Riktlinjer för analinkontinens//NIKOLA.nu

Text: Louise Candert
Foto: iStock
Illustration: Sprida Reklambyrå
Biogen-15313

Läs mer


Biogen-15313
Senast uppdaterad: 2020-09-07